公開日 2026年02月13日
介護保険サービス事業所向けの申請・届出等書類の様式（国が示す標準様式）を掲載しています。
サービスごとに様式が異なるものもありますので、必要に応じてご利用ください。
電子申請届出システムによる受付について
令和6年10月より、介護保険サービス事業所の指定申請等の手続をオンライン上で行える「電子申請届出システム」の利用を開始しています。
申請・届出の様式・付表についてウェブ画面で入力、添付書類をアップロードすることでウェブ上で申請・届出を完結させることができます。
詳細は下記リンクをご確認ください。
介護サービス事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の利用について
居宅介護支援事業所、（介護予防）地域密着型サービス事業所
各種手続きの案内ページを確認のうえ、必要書類をダウンロードしてください。
- 指定申請（居宅介護支援） 居宅介護支援事業所 指定について
- 指定申請（介護予防支援） 介護予防支援の指定について
- 指定申請（（介護予防）地域密着型サービス）地域密着型サービス等事業者の指定について
- 更新申請 介護保険サービス事業 指定の更新について
- 変更申請 介護保険サービス事業者の所定事項の変更及び廃止・休止・再開の届出について
申請・届出様式
ファイルの一括ダウンロードはこちらから ◎別紙様式第二号一式[XLSX：63.7KB]
| 申請・届出の種類 | ファイル | |
|---|---|---|
| １ | 指定申請 | 1.別紙様式第二号（一）指定申請書[XLSX：17.1KB] |
| ２ | 指定更新 | 2.別紙様式第二号（二）指定更新申請書[XLSX：15.1KB] |
| ３ | 廃止・休止 | 3.別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書[XLSX：11.6KB] |
| ４ | 変更 | 4.別紙様式第二号（四）変更届出書[XLSX：12.3KB] |
| ５ | 再開 | 5.別紙様式第二号（五）再開届出書[XLSX：9.6KB] |
| ６ | 指定辞退 | 6.別紙様式第二号（六）指定辞退届出書[XLSX：10.6KB] |
| ７ | 指定介護予防支援委託（変更） | 7.別紙様式第二号（七）指定介護予防支援委託（変更）の届出書[XLSX：19.2KB] |
付表、添付書類・チェックリスト
ファイルの一括ダウンロードはこちらから ◎付表第二号一式[XLSX：242KB]
◎付表第二号記載事項 添付書類・チェックリスト一式[XLSX：206KB]
標準様式
ファイルの一括ダウンロードはこちらから ◎標準様式一式（居宅介護支援事業所、（介護予防）地域密着型サービス）[ZIP：1.58MB]
| 様式名 | ファイル | |
|---|---|---|
| １ | 勤務形態一覧表 |
※フォルダ内の該当するサービスの様式をご利用ください。 |
| ２ | 管理者経歴書 | 2.標準様式2_管理者経歴書[XLSX：17.4KB] |
| ３ | 平面図 | 3.標準様式3_平面図[XLSX：11.5KB] |
| ４ | 設備等一覧表 | 4.標準様式4_設備等一覧表[XLSX：12.5KB] |
| ５ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 5.標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：10.8KB] |
| ６ | 誓約書 | 6.標準様式6_誓約書[XLSX：24.9KB] |
| ７ | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 7.標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：10.4KB] |
参考様式
- 関係市町村並びに保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容
参考様式８＿関係市町村並びに保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容[XLS：39.5KB]
- 実務経験証明書（介護福祉士が生活相談員になる場合に使用）
介護給付費体制届関係様式
その他関連ページ
- 業務管理体制の整備・届出書の提出及び一般検査について
- 協力医療機関に関する届出書について
- 市町村の区域を越えて地域密着型サービスを利用するための手続きについて
- 指定通所介護事業所等における宿泊サービスに関する届出について
介護予防・日常生活支援総合事業所
各種手続きの案内ページを確認のうえ、必要書類をダウンロードしてください。
申請・届出様式
ファイルの一括ダウンロードはこちらから◎別紙様式第三号一式[XLSX：79.6KB]
| 申請・届出の種類 | ファイル | |
|---|---|---|
| １ | 変更 | 1.別紙様式第三号（一）変更届出書[XLSX：11.5KB] |
| ２ | 再開 | 2.別紙様式第三号（二）再開届出書[XLSX：9.53KB] |
| ３ | 廃止・休止 | 3.別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書[XLSX：11.5KB] |
| ４ | 指定申請 | 4.別紙様式第三号（四）指定申請書[XLSX：15.5KB] |
| ５ | 指定更新 | 5.別紙様式第三号（五）指定更新申請書[XLSX：14.7KB] |
付表、添付書類・チェックリスト
ファイルの一括ダウンロードはこちらから ◎付表第三号一式[XLSX：42.8KB]
◎付表第三号添付書類・チェックリスト[XLSX：37.2KB]
| サービスの種類 | ファイル | |
|---|---|---|
| １ | 訪問型サービス | |
| ２ | 通所型サービス |
標準様式
ファイルの一括ダウンロードはこちらから ◎標準様式一式（介護予防・日常生活支援事業）[ZIP：352KB]
| 様式名 | ファイル | |
|---|---|---|
| １ | 勤務表 | |
| ２ | 平面図 | 2.標準様式2 平面図[XLSX：12.1KB] |
| ３ | 設備等一覧表 | 3.標準様式3 設備等一覧表[XLSX：13.1KB] |
| ４ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 4.標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：11.3KB] |
| ５ | 誓約書 | 5.標準様式5_誓約書[XLSX：13.5KB] |
参考様式
介護給付費体制届関係様式
介護保険サービス事業に関する情報リンク
指定に関する申請関連
- 居宅介護支援事業所 指定について
- 地域密着型サービス等事業所 指定について
- 介護予防支援 指定について
- 介護予防・日常生活支援総合事業所 指定について
- 介護保険サービス事業 指定の更新について
- 介護保険サービス事業 所定事項の変更及び廃止・休止・再開の届出について
- 業務管理体制の整備及び届出書の提出について
- 市町村の区域を越えて地域密着型サービスを利用するための手続きについて
介護給付費関連
各種様式
お問い合わせ
- 会津若松市役所 高齢福祉課 介護保険管理グループ（居宅介護支援事業、地域密着型サービス）地域支援グループ（介護予防・日常生活支援総合事業）
- 電話番号：0242-39-1242（介護保険管理グループ） 0242-39-1290（地域支援グループ）
- ファックス番号：0242-39-1431
- メール（お問合せ用のメール送信フォームが開きます。提出用メールアドレスは別途お問合せください。)