地域密着型サービス等事業者 指定申請関係様式のダウンロード

2019年4月22日
  地域密着型サービス等事業者の指定を受けるために必要な書類は、こちらからダウンロードすることができます。
 指定にあたってはこちらも参照してください。   

 平成30年4月1日より「共生型地域密着型通所介護」の指定が始まりました。指定申請については、障害福祉制度における生活介護、自立訓練、児童発達支援又は放課後デイサービスの指定を受けた事業所で、当該サービスの指定を受けたい場合は、一部事務の流れが異なりますので、こちらをご覧ください。

事前審査申請と指定申請

 

事業者の指定を受けるには、「事前審査申請」と「指定申請」の2段階の申請が必要となります。
※指定事務の流れはこちらを参照。
どちらの申請についても以下のとおり書類を作成してください。
事前申請・指定申請にあたっては、厚生労働省令・市条例等における基準を把握し、指定基準を厳守してください。
  • 書類の提出部数は1 部(平成30年4月1日より1部となりました。)
  • 指定地域密着型サービスと指定地域密着型介護予防サービス事業の申請を1部の申請書一式で兼ねることができます。
  • 書類はすべてA4版とし、ファイルに綴って提出してください。(ホッチキス等で固定しないでください。)
  • 申請書の綴り順については、提出書類一覧の番号順にお願いします。
  • 項目ごとにインデックスつきの仕切りをいれ、インデックスに項目名(もしくは提出書類一覧の番号)を記載してください。
  • 記載欄が狭い場合は様式を適宜修正するか、別紙をつけて記載してください。
  • 様式のない書類については、各事業者で作成してください。
  • 書類は返却いたしません。
  • 必要に応じて追加提出書類を求めることがあります。
  • 指定にあたり、業務管理体制の届出の必要がある場合は、下記サイトを参考の上、市に提出してください。
    業務管理体制の整備及び届出書の提出について
  • 指定申請とあわせて給付算定関係様式を提出してください。
    地域密着型サービス等事業者 給付費算定関係様式のダウンロード

 

(1)事前審査申請に必要な書類のダウンロード
【個別ダウンロード】(事前申請様式一覧(2019.1~).pdf(93KB)
  添付書類 定期
巡回
・随時
対応
型訪

介護看護
夜間
対応型
訪問
介護
認知症
対応型
通所
介護
(介護
予防)
小規模
多機能型
居宅
介護
(介護
予防)
認知症
対応型
共同
生活
介護
看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護
1 事前審査申請書

様式1号(事前審査申請書)2018.12~(33KB)

 

2 事前審査申請書付表

 様式1-1(事前審査申請書付表)2019_04(50KB)

 

3 地域密着型サービス整備計画書  様式第2号(地域密着型サービス整備計画書)2019_4(126KB)
4 計画概要
(認知症対応型共同生活介護(介護予防))

様式2-1号(計画概要GH)(73.5KBytes)

様式2-1号(計画概要GH)(16.7KBytes)

           
5 計画概要(夜間対応型訪問介護)

様式2-2号(計画概要・夜間)(58.5KBytes)

様式2-2号(計画概要・夜間)(15.9KBytes)

           
6 計画概要
(認知症対応型通所介護(介護予防))

 様式第2-3号(計画概要・認知デイ)(145KB)

   

単独型併設型

       
付表2-2(認知デイ・共用型).doc(53KB)    

共用型

       
7 計画概要
(小規模多機能型居宅介護(介護予防))

様式2-4号(計画概要・小規模)(61.0KBytes)

様式2-4号(計画概要・小規模・事業所以外で実施)(36KB)

 

     

 ○

サテライト型は別添も提出

     
8 計画概要(看護小規模多機能型居宅介護)

 様式第2-5号(計画概要・看護)(80KB)

様式第2-5号(計画概要・看護・事業所以外で実施).doc(37KB)

         

サテライト型は別添も提出

 
9 計画概要
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

様式2-6(計画概要・定期)(55.5KBytes)

様式2-6(計画概要・定期)(17.4KBytes)

           
10

計画概要

(地域密着型通所介護)

 様式第2-7号(計画概要・デイ)(18KB)            
11 申請者の登記事項証明書(現在事項全部証明書)等  
12 財務諸表(貸借対照表、損益計算書又は収支決算書、事業報告書、財産目録)  
13 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1号(勤務体制)(22.0KBytes)

参考様式1号(勤務体制)(14.6KBytes)

 ○
14 寄付者の預金残高証明書(写)
(該当する場合のみ)
               
15 借入金償還計画表

参考様式2号(償還計画表)(30KB)

 

 ○
16 事業開始後1年間の収支予算書    ○
17 管理者の経歴

参考様式3号(経歴書)(38.5KBytes)

参考様式3号(経歴書)(12.5KBytes)

     ○  
18 オペレーターの経歴          
19 面接相談員の経歴            
20 生活相談員の経歴          
21 代表者の経歴        ○  
22

職種に必要な資格の取得証明書等の写し

(介護支援専門員の場合は、有効期間が記載されているもの)

     
23 指定研修終了証等の写し 代表者          ○  
管理者      
計画作成
担当者
       
24 事業所の位置図、付近見取図、
配置図、各階平面図及び写真

参考様式4号(図面)(16.0KBytes)

参考様式4号(図面)(12.0KBytes)

25 土地の公図    ○  ○
26 土地の現況写真    ○  ○
27 土地の登記簿謄本、賃貸借契約書等    ○  ○
28 建物の登記事項証明書、賃貸借契約書等    ○  ○
29 整備予定地を購入予定の場合は、所有が確実に見込まれることが確認できる書類    ○  ○
30 整備予定地(建物)が借地、借家の場合は、契約書若しくは契約が確実に見込まれることが確認できる書類    ○  ○
31 整備予定地に抵当権等の所有権以外の権利が設定されている場合は、確実に解除が可能と確認できる書類    ○  ○
32 整備予定地が各種開発規制等に該当する場合は、確実に除外が可能と確認できる書類    ○  ○
33 居室面積一覧表

参考様式5号(面積一覧)(21.0KBytes)

参考様式5号(面積一覧)(13.9KBytes)

       ○  ○  
34 設備・備品等に係る一覧表

参考様式6(設備一覧)doc(39KB)

 ○  ○
35 建築基準法に基づく工事検査済証の写、消防用設備検査済証の写等、関係法令許可証の写    ○  ○
36 オペレーションセンターサービスの概要
( オペレーションセンターを設置しない場合のみ)
           
37 随時訪問サービスの委託先
(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)

参考様式7号(随時の委託先)(39.5KBytes)

参考様式7号(随時の委託先)(11.3KBytes)

           
38 連携する訪問看護事業所
(他の事業所と連携する場合のみ)

参考様式7-2号(定期訪問看護の連携先)(41.0KBytes)

参考様式7-2号(定期訪問看護の連携先)(11.4KBytes)

           
39 運営規定、利用契約書、重要事項説明書  
40 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(苦情処理体制・手順フロー)

参考様式8号(苦情処理)(25.5KBytes)

参考様式8号(苦情処理)(11.3KBytes)

41 サービス提供実施単位一覧表

参考様式9号(サービス提供実施単位)(31.0KBytes)

参考様式9号(サービス提供実施単位)(13.7KBytes)

         
42 当該申請に係る資産の状況

参考様式10号(資産状況)(33.0KBytes)

参考様式10号(資産状況)(11.4KBytes)

 ○  ○
43 料金表    ○  ○
44 法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面

●予防あり(78条・115条)(認知デイ・小規模・GH)

参考様式11号(誓約書・予防あり)2019.4~ (470KB) 

 

●予防なし(78条のみ)(定期・夜間・看護・デイ)

 参考様式11-1号(誓約書・予防なし)2019.4~(265KB)

 

 ○  ○
45 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容        ○  ○
46 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要          ○  ○  
47 介護支援専門員の氏名等

参考様式12号(介護支援専門員)(29.5KBytes)

参考様式12号(介護支援専門員)(10.9KBytes)

       ○  ○  
48 運営推進会議の構成員

参考様式13号(運営推進会議)(32.0KBytes)

参考様式13号(運営推進会議)(11.5KBytes)

     ○  ○  ○
49 介護・医療連携推進会議の構成員

 参考様式14号(介護医療連携推進会議)(15.0KBytes)

参考様式14号(介護医療連携推進会議)(11.7KBytes)

           
50 地域との連携・交流に関する具体的な計画書        ○  ○
51 事故発生及び病状の急変等緊急時における対応マニュアル    ○  ○
52 感染症対策等衛生管理面における対応マニュアル        ○  ○
53 消防計画等非常災害に関する具体的な計画
(災害発生時における対応マニュアル)
       ○  ○
54 損害賠償保険証書の写    ○  ○
55 開設法人の事業実績書 参考様式15号(開設法人の事業実績書)(39.5KBytes)      

サテライト型のみ必要

 

サテライト型のみ必要

 
 
56

本体事業所の要件書

※本体事業所とサテライト事業所との位置関係図面を添付すること

参考様式16号(本体事業所の要件書)(42.0KBytes)       ○サテライト型のみ必要    

サテライト型のみ必要

 
57 その他市の指定する書類    ○  ○
58 地域密着型サービスに関する質問票

地域密着型サービスに関する質問票(41.0KBytes)

地域密着型サービスに関する質問票(11.5KBytes)

             

 

(2)指定申請に必要な書類のダウンロード
※ 指定申請は事前審査の終了後に提出します。
※「指定関係書類」と「給付費算定関係書類」を同時に提出してください。

 

  • 書類の提出部数は1 部(平成30年4月1日より1部となりました。)
  • 指定地域密着型サービスと指定地域密着型介護予防サービス事業の申請を1部の申請書一式で兼ねることができます。
  • 書類はすべてA4版とし、ファイルに綴って提出してください。(ホッチキス等で固定しないでください。)
  • 申請書の綴り順については、提出書類一覧の番号順にお願いします。
  • 項目ごとにインデックスつきの仕切りをいれ、インデックスに項目名(もしくは提出書類一覧の番号)を記載してください。
  • 記載欄が狭い場合は様式を適宜修正するか、別紙をつけて記載してください。
  • 様式のない書類については、各事業者で作成してください。
  • 書類は返却いたしません。
  • 必要に応じて追加提出書類を求めることがあります。
  • 指定にあたり、業務管理体制の届出の必要がある場合は、下記サイトを参考の上、市に提出してください。
    業務管理体制の整備及び届出書の提出について
  • 指定申請とあわせて給付算定関係様式を提出してください。
    地域密着型サービス等事業者 給付費算定関係様式のダウンロード
 
【個別ダウンロード】
◎ 指定関係書類
  添付書類 定期巡回・
随時対応型
訪問介護看護
夜間
対応型
訪問
介護
認知症
対応型
通所介護
(介護予防)
小規模
多機能型
居宅介護
(介護予防)
認知症
対応型
共同生活
介護
看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護
1 指定申請書

■第44号様式(共通)

第44号様式 地域密着指定申請書 2019.1~(56KB)

2 事業所の指定に係る記載事項

■付表1-1(夜間対応型訪問介護)

付表1-1(夜間).doc(47KB)

付表1-1(夜間).odt(14KB)

           

■付表2-1(認知デイ・単独型・併設型)

付表2-1(認知デイ・単独型・併設型).doc(46KB)
           

■付表2-2(認知デイ・共用型)

付表2-2(認知デイ・共用型).doc(54KB)

付表2-2(認知デイ・共用型).odt(15KB)

 

           

■付表3-1(小規模多機能型居宅介護)
付表3-1(小規模).doc(68KB)

付表3-1(小規模).odt(16KB)

 

           

■付表4(認知症対応型共同生活介護)
付表4-1(GH).doc(64KB)

付表4-1(GH).doc(15KB)

           

■付表7-1(看護小規模多機能型居宅介護)

付表7-1(看護小規模多機能型居宅介護)(64KB)

           

 ■付表8-1(定期巡回随時対応型訪問介護看護)
付表8-1(定期巡回).doc(56KB)

付表8-1(定期巡回).odt(17KB)

           

■付表9-1(地域密着型通所介護)

 付表9-1(地域密着型通所介護)(47KB)

           
3 事業所所在地以外の場所で
一部実施する場合の記載事項

■付表1-2(夜間対応型訪問介護)

付表1-2(夜間・事業所以外で一部実施).doc(33KB)

付表1-2(夜間・事業所以外で一部実施).odt(12KB)

           
■付表2-3(認知症対応型通所介護)

付表2-3(認知デイ・事業所以外で実施).odt(15KB)

           

■付表3-2(小規模多機能型居宅介護)

付表3-2(小規模・事業所以外で実施).doc(37KB)
付表3-2(小規模・事業所以外で実施).odt(13KB)

           

■付表7-2(看護小規模多機能型居宅介護)

付表7-2(看護・事業所以外で一部実施する場合).doc(38KB)

           

 ■付表8-2(定期巡回)
付表8-2(定期・事業所以外で実施).doc(35KB)

付表8-2(定期・事業所以外で実施).odt(13KB)

           
4 指定申請に係る添付書類一覧

■別添1(夜間対応型訪問介護)

別添1(夜間・添付書類一覧)2019.1~.doc(39KB)

           

■別添2(認知症対応型通所介護)

別添2(認知デイ・添付書類一覧)2019.1~.doc(39KB)

           

■別添3(小規模多機能型居宅介護)

別添3(小規模・添付書類一覧)2019.1~.doc(43KB)

           

■別添4(認知症対応型共同生活介護)

別添4(GH・添付書類一覧)2019.1~.doc(40KB)

           

 ■別添7(看護小規模多機能型居宅介護)

 別添7(看多機・添付書類一覧)2019.1~.doc(41KB)

           

 ■別添8(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

別添8(定期・添付書類一覧)2019.1~.doc(38KB)

           

■別添9(地域密着型通所介護)

別添9(デイ・添付書類一覧)2019.1~.doc(39KB)

             〇

 

 

お問い合わせ

  • 会津若松市役所 高齢福祉課 介護保険管理グループ
  • 所在地:会津若松市栄町5-17(栄町第二庁舎)
  • 電話:0242-39-1242
  • FAX:0242-39-1431
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