地域密着型サービス等事業者 変更届関係様式のダウンロード

2019年4月22日
  事業所の名称や所在地、運営規程に記載されている事項等に変更がある場合は、その変更のあった日から10日以内に変更の届出が必要です。変更届が必要な事項の一覧、変更届出にあたっての添付資料については次のファイルからダウンロードできますのでご活用ください。

  なお、変更届を提出する際は、必ず「付表」「勤務形態一覧表」を添付し、1部(平成30年4月1日より1部となりました。)をあわせて市までご提出ください。

注意事項

 1.勤務形態一覧表提出に際しては、人員基準や常勤換算等の基準を満たすようにご注意ください。   

常勤換算について.pdf(46KB) 

2.管理者等には、次のとおり研修の受講が義務付けられており、変更前に研修を修了している必要がありますので、ご注意ください(必要な研修の修了証の写しを添付してください。)

  • 小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・看護小規模多機能型居宅介護の代表者・・・認知症対応型サービス事業開設者研修
  • 認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・看護小規模多機能型居宅介護の管理者・・・認知症対応型サービス事業管理者研修
  • 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の計画作成担当者・・・小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修
  • 認知症対応型通所介護の管理者、小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・看護小規模多機能型居宅介護の管理者及び計画作成担当者・・・認知症介護実践者研修
  • 研修要件について、詳細は下記サイトを参照してください。
    指定地域密着型(介護予防)サービスにかかる研修要件について

 

変更事項届出様式に必要な書類のダウンロード

 変更届が必要な事項及び添付書類一覧はこちらからダウンロードできます。

  • 変更届を提出する際は、必ず「付表」「勤務形態一覧表」を添付し、1部(平成30年4月1日より1部となりました。)をあわせて市までご提出ください。
  • 資格証明書を添付する場合、婚姻等により旧姓の資格証明書を添付するときは、同一人物である旨の奥書証明をつけるか、戸籍謄本を添付してください。
  • 給付費算定関係の変更届については、「地域密着型サービス等事業者 給付費算定関係様式のダウンロード」を参照してください。

 

変更届出必要事項及び添付書類一覧

地域密着型サービス事業者変更届必要事項及び添付書類一覧2019.1~.pdf(57KB)    

 

地域密着型サービス事業所等変更届出書(必須)

第45号様式 地域密着変更届出書 2019.1~.docx(17KB)

付表(必須)

 

 

勤務形態一覧表(参考様式1号)(必須)

参考様式1号(勤務体制)(22.0KBytes)

経歴書(参考様式3号)

参考様式3号(経歴書)(38.5KBytes)

事業所(施設)の平面図(参考様式4号)

参考様式4号(図面)(16.0KBytes)

居室面積一覧表(参考様式5号)

参考様式5号(面積一覧)(21.0KBytes)

誓約書

 

介護支援専門員一覧(参考様式12号)

参考様式12号(介護支援専門員)(29.5KBytes)

実務経験証明書(通所介護(認知症対応型を含む)において介護福祉士が生活相談員になる場合のみ必要)

5年以上の実務経験を有する介護福祉士であることが要件となります。

実務経験証明書(介護福祉士の生活相談員用)2019.4~.doc(31KB)

廃止・休止・再開届

予定日のひと月前までに提出してください。なお、廃止・休止に関しては、現利用者の処遇を記載してください。

第46号様式 地域密着密着廃止休止再開届 2019.1~.docx(15KB)

 

指定通所介護事業所等における宿泊サービスに関する届出について

 平成27年度の介護保険制度の改正に伴い、平成27年4月1日以降、指定通所介護事業所等において宿泊サービスを実施する場合は、指定通所介護事業者等に 係る指定を行った市長(指定権者)に届け出ることとされましたので、該当する事業所については、以下により届出を行ってください。 

 市長に届出が必要な事業者は、通所介護(療養通所介護、介護予防通所介護を含む。)、認知症対応型通所介護又は介護予防認知症対応型通所介護の指定を受けた事業所(以下「指定通所介護事業所等」といいます。)で「宿泊サービス」を提供する事業者です。

  なお、「宿泊サービス」とは、指定通所介護事業所等の営業時間外に、その設備を利用し、当該指定通所介護事業所等の利用者に対し、夜間および深夜に指定通所介護等以外のサービスとして、排せつ、食事等の必要な介護などの日常生活上の世話を提供することをいいます。

指定認知症対応型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 2019.4~.xls(110KB)

宿泊サービスの提供を開始するとき・・・開始前に提出

届出内容に変更があったとき・・・変更後10日以内

宿泊サービスを休止または廃止するとき・・・休止または廃止の日のひと月前まで

必要書類

  • 宿泊サービスにかかる運営規程
  • 宿泊サービス利用時の建物平面図(宿泊室の仕切り等を記載したもの)

 また、宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、厚生労働省から「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを 提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針」(老推発第0430第1号平成27年4月30日)が発出されましたので、本指針に沿った事業運営に努めてください。
指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針について.pdf(227KB)

お問い合わせ

  • 会津若松市役所 高齢福祉課 介護保険管理グループ
  • 所在地:会津若松市栄町5-17(栄町第二庁舎)
  • 電話:0242-39-1242
  • FAX:0242-39-1431
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