申請書ダウンロード 介護保険に関すること

2019年4月26日

  • ここでは、会津若松市役所高齢福祉課での各種申請に必要な様式をダウンロード出来ます。
  • 手続きに必要なものをご確認のうえ、会津若松市役所高齢福祉課までお越しください。
  • 郵送で受付できる申請もありますので、合わせてご確認ください。

利用の際のご注意

1 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・区分変更申請・要介護認定申請取下

  • 介護保険更新申請・変更申請等をする際に必要な申請書はこちらです。

 

  • 要介護申請・要支援申請に添付する委任状はこちらです。    

 

  • 要介護認定申請の取下を申し出る際に必要な申出書はこちらです。

 

2 居宅サービス計画作成依頼(変更)の申請

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出書はこちらです。

 

  • 居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出書に添付する委任状はこちらです。

 

3 資料請求

  • 申請の際の、主治医意見書・認定調査票・審査会意見の資料を請求する際の申請書はこちらです。

 

4 介護保険証の再交付

  • 介護保険証を紛失した等、介護保険証の再交付をする際の申請書はこちらです。

 

5 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

  • 介護保険住所地特例施設に入所した等の届出の申請書はこちらです。

 

6 介護保険料減免・徴収猶予申請書

  • 介護保険料の減免や徴収を相談したい場合は高齢福祉課にご相談ください。

 

7 送付先の変更届

  • 会津若松市役所高齢福祉課からの書類等(介護保険関係のみ)をご本人の住所地以外に送付を希望する場合の申請書はこちらです。

 

8 介護保険負担限度額認定等申請書

  • 介護保険施設を利用したときの負担限度額認定申請はこちらです。

 

9 住宅改修費支給申請書

  • 住宅改修をする際の申請書はこちらです。

 

10 福祉用具購入費等申請書

  • 福祉用具の購入を希望されるかたの申請書はこちらです。

 

11 介護給付費過誤申立依頼書

  • 介護給付費過誤申立を依頼する際の様式はこちらです。

 

12 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書

  • 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスを利用する際の届出書はこちらです。

 

13 社会福祉法人等による利用者負担軽減にかかる申請書・報告書

  • 社会福祉法人等による利用者負担軽減にかかる対象確認申請書はこちらです。

 

  • 社会福祉法人等による利用者負担軽減実施法人等の市への報告書様式はこちらです。

 

規定回数を超える訪問介護(生活援助中心型)利用者届出書

 

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各種様式一覧

  • 手続きに必要なものをご確認のうえ、会津若松市役所高齢福祉課までお越しください。
  • 郵送で受付できる申請もありますので、合わせてご確認ください。

 

1 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・区分変更申請・要介護申請取下

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

 

 

(新規申請)

(更新申請)

 

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定

申請書

 

 

 

 

 

無料

●介護保険サービスの利用を希望する介護保険被保険者(申請者本人・代理人)

●平成27年8月以降の申請書については、申請書の裏に2ページ目を印刷して申請してください。

●介護保険被保険者証

※写しは不可

※第2号被保険者の方は医療保険の保険証

※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

●本人の個人番号通知カード

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

(両面)

Word形式

PDF形式

 

 

【記入例】

PDF形式

 

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

 

 
 

 

 

 

 

(区分変更申請)

 

介護保険要介護認定・

要支援認定

区分変更申請書

 

 

 

 

 

 

 

無料

●要介護認定を受けている方で、認定期間中に身体の状態変化等の理由により、要介護の状態が変更になると思われる方(申請者本人・代理人)

●平成27年8月以降の申請書については、申請書の裏に2ページ目を印刷して申請してください。

●介護保険被保険者証

※写しは不可

※第2号被保険者の方は医療保険の保険証

※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

 

●本人の個人番号通知カード

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Word形式

PDF形式

 

 

【記入例】

PDF形式

 

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

 

 

 

 

 

 

 

(介護申請)

 

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)

認定申請書

 

 

  

 

 

 

 

無料

 ●要支援認定を受けている方で、認定期間中に身体の状態変化等の理由により、要介護の状態が変更になると思われる方(申請者本人・代理人)

●平成27年8月以降の申請書については、申請書の裏に2ページ目を印刷して申請してください。

●介護保険被保険者証

※写しは不可

※第2号被保険者の方は医療保険の保険証

※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

●本人の個人番号通知カード

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Word形式

PDF形式

 

 

【記入例】
PDF形式

 

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

 

 

 

 

 

要介護申請取下申出書

 

 

 

 

 

無料

 

●要介護認定申請・区分変更申請をしている方で、申請の取下げを申し出たい方。(申請の際の申請者と同じ方のみ)

 

●ご本人・ご家族が申請された場合は、申出書の提出は不要ですが、高齢福祉課介護保険給付グループまでご連絡ください。

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申出書】

Word形式

PDF形式

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2 居宅サービス計画作成依頼(変更)の申請

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

 

介護予防サービス計画・

介護予防ケアマネジメント

依頼(変更)届出書

 

 

 

 

無料

●要支援認定を受けた方で、在宅サービスの利用を希望する方(申請者本人・代理人)

●介護保険被保険者証(申請中の場合は介護保険資格者証)

※写しは不可

※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

 

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

 

【届出書】

Word形式

PDF形式

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

 

 

 

 

 

 

 

居宅サービス計画

作成依頼(変更)届出書

 

 

 

 

 

無料

●要介護認定を受けた方で、在宅サービスの利用を希望する方(申請者本人・代理人)

●介護保険被保険者証(申請中の場合は介護保険資格者証)

※写しは不可

※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

 

 

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【届出書】
Word形式
PDF形式

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

 

 

 

 

 

(小規模多機能型居宅介護)

 

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

 

 

 

 

無料

●要支援認定を受けた方で、地域密着型小規模多機能型居宅介護サービスの利用を希望する方(申請者本人・代理人)

●介護保険被保険者証(申請中の場合は介護保険資格者証)

※写しは不可

※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【届出書】

Word形式

PDF形式

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

 

 

 

 

 

(小規模多機能型居宅介護)

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 

  

 

無料

●要介護認定を受けた方で、地域密着型小規模多機能型居宅介護サービスの利用を希望する方(申請者本人・代理人)

●介護保険被保険者証(申請中の場合は介護保険資格者証)

   ※写しは不可]

   ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【届出書】

Word形式

PDF形式 

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

 

 

 

 

(看護小規模多機能型居宅介護)

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 

 

 

 

 

無料

●要介護認定を受けた方で、地域密着型看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)の利用を希望する方(申請者本人・代理人)

 

●介護保険被保険者証(申請中の場合は介護保険資格者証)

   ※写しは不可

   ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

 

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

 

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

 

【届出書】

Word形式

PDF形式

 

【委任状】

Word形式

PDF形式

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3 資料請求

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

 

介護保険 

要介護認定等の資料交付

請求書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

無料

●サービス計画を作成するにあたり、要介護認定等に関する資料について、交付を受けたい方

 

●「提供を受けた者の順守事項」を申請書の裏に必ず印刷して提出してください。

 

●特定施設等に入所しており、申請者と被保険者の住所が一致しない場合は、契約書の写しを添付してください。

 

●資料交付を郵送希望の場合は、返信用封筒を同封してください。

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

 

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

北会津支所

河東支所

 

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【請求書】

(両面)

Word形式

PDF形式

 

【記入例】

PDF形式

 

【同意書】

Word形式

PDF形式

 

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4 介護保険証の再交付

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

 

介護保険被保険者証等

再交付申請書

 

 

 

 

 

 

 

無料

●申請者本人・代理人

●健康保険証等本人確認のできるもの

(代理人が申請の場合は、代理人の分も必要)

 

●本人の個人番号通知カード

※本人・同世帯のご家族以外の方が申請する場合は、委任状が

必要となります。

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。
高齢福祉課
(郵送による受付不可)

高齢福祉課

介護保険管理G

(直)0242-39-1242
(内線)2428・2429

【申請書】
Word形式
PDF形式

【記入例】
PDF形式

【委任状】
Word形式
PDF形式

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5 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

 

 

 

 

 

無料

●申請者本人・代理人

●介護保険被保険者証

 

●本人の個人番号通知カード

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。
高齢福祉課
(郵送による受付不可)

高齢福祉課

介護保険管理G

(直)0242-39-1242
(内)2428・2429

【申請書】
Excel形式
PDF形式

【記入例】
PDF形式

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6 介護保険料減免・徴収猶予申請書

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 



介護保険料減免・

徴収猶予申請書

 

 

 

 

 

無料

●申請者本人・代理人
●介護保険証・健康保険証(本人分)
●すべての預金通帳
(一緒に住んでいる方全員分)
※過去1年間の取引内容が記載されていること。
●年金支払額通知書
(一緒に住んでいて、年金を受給している方全員分)
●その他収入等を証明する書類等
(一緒に住んでいる方全員分)

 高齢福祉課
(郵送による受付不可)

 高齢福祉課

介護保険管理G

(直)0242-39-1242
(内)2428・2429

【申請書】
Word形式
PDF形式

【記入例】
PDF形式

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7 送付先の変更届

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

送付先変更届

 

 

 

 

 

無料

●申請者本人・代理人

●介護保険証・健康保険証等本人確認のできるもの

(代理人が申請の場合は、代理人の分も必要)

 

●本人の印鑑(代筆者がいる場合は代筆者の印鑑も必要)

高齢福祉課

高齢福祉課

介護保険管理G

(直)0242-39-1242
(内)2428・2429

【申請書】
Word形式
PDF形式

【記入例】

PDF形式

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8 介護保険負担限度額認定等申請書

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

介護保険負担限度額認定

申請書

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

無料

 

●生活保護受給者及び世帯全員が市民税非課税などの世帯に属する介護保険施設入所者(申請者本人・代理人)及びショートステイ利用者(申請者本人・代理人)


●介護保険被保険者証

 

●本人・配偶者の個人番号通知カード

 

●本人・配偶者の印鑑

 

●本人及び配偶者が有する資産がわかるもの

 ・すべての預貯金通帳等

  (通帳等の写しは、直近2カ月の支出入がわかるページと口座  番号や支店名等が記載してあるページの写しが必要です)

 ・有価証券・投資信託・金銀等、時価評価が把握できる貴金属等  資産がある場合は申請書に記入が必要です。

 

※生活保護受給者、または生活保護廃止後境界層該当者の方は預金通帳等の写しなどについて添付不要です

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

 

【申請書】

  (両面)

Excel形式

PDF形式

 

 

【記入例】

PDF形式

 

 

【同意書】

Excel形式

PDF形式

 

【記入例】

PDF形式

 

 

 

介護保険負担限度額・

特定負担限度額差額支給

申請書

 

 

 

 

 

 

無料

 

●世帯全員が市民税非課税などの世帯に属する施設入所者で、「介護保険負担限度額認定」を受ける前に施設に食費・居住費を支払われた方(申請者本人)

●介護保険被保険者証・施設の領収書

 

●本人の個人番号通知カード

 

◆ご注意◆

Word形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。
高齢化福祉課
(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Word形式
PDF形式

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9 住宅改修費支給申請書

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

介護保険居宅介護

(介護予防)

住宅改修費等

給付券交付(変更)申請書

 

 

 

無料

 

●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方(申請者本人・代理人)

●工事費見積書・工事予定箇所の日付入り写真・住宅改修理由書・当該改修に係る住宅の所有者が、居宅要介護等被保険者以外の者が有するときは、当該住宅所有者の承諾書(住宅改修承諾書)

 

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

 

 

 

住宅改修が必要な理由書

 

 

 

無料

●理由書を作成する資格を持った方

(介護支援専門員・福祉住環境コーディネーター等)

●「介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書」並びに「介護保険居宅介護住宅改修費等給付券交付申請書」に伴う添付書類

 

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

 

 

 

住宅改修の承諾書

 

 

 

無料 ●住宅改修事業者

●「介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書」並びに「介護保険居宅介護住宅改修費等給付券交付申請書」に伴う添付書類
 

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

 

 

介護保険居宅介護

(介護予防)

住宅改修費等支給申請書

(受領委任払い用)

 

 

無料 ●住宅改修事業者

●給付券・領収書・住宅改修後の日付入り写真

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

 

 

 

介護保険居宅介護

(介護予防)

住宅改修費支給申請書

(償還払い用)

 

 

無料

 

●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方(申請者本人・代理人)


●工事費内訳書・工事前後の日付入り写真・住宅改修理由書・当該改修に係る住宅の所有者が、居宅要介護等被保険者以外の者が有するときは、当該住宅所有者の承諾書(住宅改修承諾書)・領収書

 

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

 

 

 

受領委任取扱事業所

登録届出書

 

 

 

無料 ●住宅改修事業者


●住宅改修費等に係る保険給付の受領委任制度を利用するための登録届出書

 

●登録には、登録届出書・業務概要届出書、事業所の所在地がわかる地図が必要です

 

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

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10 福祉用具購入等申請書

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

介護保険居宅介護

(介護予防)

福祉用具購入費等

給付券交付申請書

 

 

 

無料

●要介護認定を受けていて、特定福祉用具が必要な方

(申請者本人・代理人)

●福祉用具サービス計画の写し、購入する特定福祉用具のパンフレット

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

 

 

介護保険居宅介護

(介護予防)

福祉用具購入費等

支給申請書

(受領委任払い用)

 

 

無料 ●福祉用具販売事業者

●給付券・領収書

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

 

介護保険居宅介護

(介護予防)

福祉用具購入費

支給申請書

 

 

無料

●要介護認定を受けていて、特定福祉用具が必要な方(申請者本人・代理人)

 

●福祉用具サービス計画の写し、購入する特定福祉用具のパンフレット・領収書

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【申請書】

Excel形式

PDF形式

ODS形式


【記入例】

PDF形式

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11 介護保険給付費過誤申立依頼書

様式名称 手数料 申請できる人及び
手続きに必要なもの
  受付窓口   お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

 

 

介護給付費過誤申立依頼書

 

 

 

 

 

 

無料

●介護保険事業者で、請求内容に誤りがあった場合、介護給付費過誤申立依頼書を提出することで、すでに決定した請求内容を取り下げることができます。

●過誤申立をするサービス提供月の誤って請求した際の介護給付費明細書を添付してください。

 

●同月過誤については事前にご相談ください。

 

 

●「過誤申立事由コード一覧」は右のPDFファイルをご覧ください。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

 

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

 

【依頼書】

Excel形式

PDF形式

 

【記入例】

PDF形式

 

【コード表】

PDF形式

 

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12 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書

様式名称 手数料

申請できる人および

手続きに必要なもの

受付窓口 お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書

 

 

 

無料

●居宅介護支援事業者

 

●ケアプランを作成し、要介護認定有効期間の半数を超えて短期入所の利用必要になるとわかった時点で、この届出書を提出してください。

 

●ケアプランの第1表~第3表のコピーを添付してください。

高齢福祉課

(郵送による受付可)

高齢福祉課

介護保険給付G

(直)0242-39-1247 
(内線)2423・2424

【届出書】

 

Word形式

PDF形式

 

 

 

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13 社会福祉法人等による利用者負担軽減にかかる申請書・報告書

様式名称 手数料

申請できる人および

手続きに必要なもの

受付窓口 お問い合わせ先 ダウンロード

 

 

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

 

 

 

無料

 

●介護保険負担限度額認定者であり生活保護受給者または生活保護受給者に準ずる者(申請者本人・代理人)

 

●介護保険被保険者証

 

●本人・配偶者の印鑑

 

●本人及び配偶者が有する資産がわかるもの

 ・すべての預貯金通帳等

 (通帳等の写しは直近12カ月の支出入がわかるページと口座番号や支店名等が記載してあるページの写しが必要です)

 ・有価証券・投資信託・金銀等、時価評価が把握できる貴金属等資産がある場合は申請書に記入が必要です。

 

※生活保護受給者、または生活保護廃止後境界層該当者の方は預金通帳等の写しなどについて添付不要です

 

◆ご注意◆

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【届出書】

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社会福祉法人等利用者負担軽減実施にかかる毎月の報告書・調書等様式

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