公開日 2023年10月30日
更新日 2024年11月27日
各種申請に必要な様式をダウンロード、デジタル申請できます
ここでは、会津若松市高齢福祉課での各種申請にに必要な様式をダウンロード出来ます。
- 便利なデジタル申請もご利用ください
会津若松市では、申請書を事前にオンラインで作成することができるサービスを開始しました。
ご自宅にスマートフォンやパソコンがない方も、窓口にて職員と一緒にパソコンで申請書を作成することができます。
詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
来庁予約システムをご活用ください
ここでは、来庁時お待たせしないように、来庁予約ができます。
詳しくは、「市役所の窓口に行く際は、予約すると待ちません」をご覧ください。
操作方法については「予約システムの操作手順について」をご覧ください。
- 高齢福祉課で予約できるお手続きは下記のとおりです。
●介護保険要介護認定・要支援認定（初めて介護保険を申請される方のご相談の受付）
※手続きは河東支所、北会津支所でも行えますが、来庁予約は栄町第二庁舎高齢福祉課のみになります。
1 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定・区分変更申請・要介護認定申請取下
- 介護保険更新申請・変更申請等をする際に必要な申請書はこちらです。
- 要介護申請・要支援申請に添付する委任状はこちらです。
- 要介護認定申請の取下を申し出る際に必要な申出書はこちらです。
2 居宅サービス計画作成依頼（変更）の申請
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）の届出書はこちらです。
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）の届出書に添付する委任状はこちらです。
3 資料請求
- 申請の際の、主治医意見書・認定調査票・審査会意見の資料を請求する際の申請書はこちらです。
4 介護保険証の再交付
- 紛失等の理由により介護保険証の再交付を希望する場合の申請書はこちらです。
5 介護保険住所地特例にかかる申請書・連絡票
- 介護保険住所地特例施設に入所した等の届出の申請書はこちらです。
- 介護保険住所地特例施設に入所・退所した際に施設が提出する連絡票はこちらです。
- 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
6 介護保険料減免・徴収猶予申請書
- 介護保険料の減免や徴収を相談したい場合は高齢福祉課にご相談ください。
7 送付先の変更届
- 会津若松市役所高齢福祉課からの介護保険に関する文書等をご本人の住所地以外に送付を希望する場合の申請書はこちらです。
8 介護保険負担限度額認定等申請書
- 介護保険施設を利用したときの負担限度額認定申請はこちらです。
9 住宅改修費支給申請書
- 住宅改修をする際の申請書はこちらです。
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費等給付券交付（変更）申請書
- 住宅改修が必要な理由書
- 住宅改修の承諾書
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費等支給申請書（受領委任払い）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い）
10 福祉用具購入費等申請書
- 福祉用具の購入を希望されるかたの申請書はこちらです。
11 福祉用具貸与例外給付確認申請書
- 福祉用具貸与の条件（介護度）を満たさないかたについて要件を満たす場合の確認申請書はこちらです。
12 介護給付費過誤申立依頼書
- 介護給付費過誤申立を依頼する際の様式はこちらです。
13 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書
- 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービスを利用する際の届出書はこちらです。
14 社会福祉法人等による利用者負担軽減にかかる申請書・報告書
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減にかかる対象確認申請書はこちらです。
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減実施法人等の市への報告書様式はこちらです。
15 規定回数を超える訪問介護（生活援助中心型）利用者届出書
16 主治医意見書作成料・要介護認定調査委託料（請求書）
各種様式一覧
- 手続きに必要なものをご確認のうえ、会津若松市役所高齢福祉課までお越しください。
- 郵送で受付できる申請もありますので、合わせてご確認ください。
１ 介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定・区分変更申請・要介護申請取下
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード | デジタル申請 |
|
（新規申請） （更新申請）
介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定 申請書
|
無料 |
●介護保険サービスの利用を希望する介護保険被保険者（申請者本人・代理人） ●申請書の裏に２ページ目を印刷して申請してください。 ※写しは不可 ※第２号被保険者の方は医療保険の保険証 ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
●本人のマイナンバーカード
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】 (両面) PDF形式
【記入例】 PDF形式
【委任状】 PDF形式
|
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。 |
|
（区分変更申請）
介護保険要介護認定・ 要支援認定 区分変更申請書
|
無料 |
●要介護認定を受けている方で、認定期間中に身体の状態変化等の理由により、要介護の状態が変更になると思われる方（申請者本人・代理人） ●申請書の裏に２ページ目を印刷して申請してください。 ※写しは不可 ※第２号被保険者の方は医療保険の保険証 ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
●本人のマイナンバーカード
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】 PDF形式
【記入例】 PDF形式
【委任状】 PDF形式
|
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。 |
|
（介護申請）
介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新） 認定申請書
|
無料 |
●要支援認定を受けている方で、認定期間中に身体の状態変化等の理由により、要介護の状態が変更になると思われる方（申請者本人・代理人） ●申請書の裏に２ページ目を印刷して申請してください。 ※写しは不可 ※第２号被保険者の方は医療保険の保険証 ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
●本人のマイナンバーカード
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】 PDF形式
【記入例】 PDF形式
【委任状】 PDF形式
|
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。 |
|
要介護申請取下申出書
|
無料 |
●要介護認定申請・区分変更申請をしている方で、申請の取下げを申し出たい方。（申請の際の申請者と同じ方のみ）
●ご本人・ご家族が申請された場合は、申出書の提出は不要ですが、高齢福祉課介護保険給付グループまでご連絡ください。
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申出書】 |
２ 居宅サービス計画作成依頼（変更）の申請
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード | デジタル申請 |
|
介護予防サービス計画・ 介護予防ケアマネジメント 依頼（変更）届出書
|
無料 |
●要支援認定を受けた方で、在宅サービスの利用を希望する方（申請者本人・代理人） ※写しは不可 ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【届出書】
【委任状】 PDF形式
|
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
|
|
居宅サービス計画 作成依頼（変更）届出書
|
無料 |
●要介護認定を受けた方で、在宅サービスの利用を希望する方（申請者本人・代理人） ※写しは不可 ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。
|
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【届出書】 【委任状】
|
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
|
|
（小規模多機能型居宅介護）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
|
無料 |
●要支援認定を受けた方で、地域密着型小規模多機能型居宅介護サービスの利用を希望する方（申請者本人・代理人） ※写しは不可 ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【届出書】
【委任状】 PDF形式
|
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
|
|
（小規模多機能型居宅介護）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
|
無料 |
●要介護認定を受けた方で、地域密着型小規模多機能型居宅介護サービスの利用を希望する方（申請者本人・代理人） ※写しは不可] ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【届出書】
【委任状】 PDF形式 |
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
|
|
（看護小規模多機能型居宅介護）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
|
無料 |
●要介護認定を受けた方で、地域密着型看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）の利用を希望する方（申請者本人・代理人）
●介護保険被保険者証（申請中の場合は介護保険資格者証） ※写しは不可 ※介護保険証を添付できない場合は委任状を添付してください
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所
|
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【届出書】
【委任状】 PDF形式 |
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
|
３ 資料請求
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
介護保険 要介護認定等の資料交付 請求書
|
無料 |
●サービス計画を作成するにあたり、要介護認定等に関する資料について、交付を受けたい方
●「提供を受けた者の順守事項」を申請書の裏に必ず印刷して提出してください。
●特定施設等に入所しており、申請者と被保険者の住所が一致しない場合は、契約書の写しを添付してください。
●資料交付を郵送希望の場合は、返信用封筒を同封してください。
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可）
北会津支所 河東支所
|
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【請求書】 （両面） 【記入例】
【同意書】
|
４ 介護保険証の再交付
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード | デジタル申請 |
|
介護保険被保険者証等 再交付申請書
|
無料 |
●申請者本人・代理人 （代理人が申請の場合は、代理人の分も必要）
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 |
高齢福祉課 介護保険管理Ｇ |
【申請書】 Word形式 PDF形式 【記入例】 PDF形式 【委任状】 Word形式 PDF形式 |
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。 |
５ 介護保険住所地特例にかかる申請書・連絡票
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
介護保険住所地特例適用・変更・終了届 |
無料 |
●申請者本人・代理人
●本人のマイナンバーカード |
高齢福祉課 |
高齢福祉課 介護保険管理Ｇ |
|
|
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 |
無料 |
●介護保険住所地特例施設 |
高齢福祉課 |
高齢福祉課 介護保険管理Ｇ |
【連絡票】 |
６ 介護保険料減免・徴収猶予申請書
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
徴収猶予申請書
|
無料 |
●申請者本人・代理人
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 |
高齢福祉課 介護保険管理Ｇ |
【申請書】 Word形式 PDF形式 【記入例】 PDF形式 |
７ 送付先の変更届
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード | デジタル申請 |
|
送付先変更届
|
無料 |
●申請者本人・代理人 （代理人が申請の場合は、代理人の分も必要）
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 |
高齢福祉課 介護保険管理Ｇ |
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。 |
８ 介護保険負担限度額認定等申請書
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード | デジタル申請 |
|
介護保険負担限度額認定 申請書
|
無料 |
●生活保護受給者及び世帯全員が市民税非課税などの世帯に属する介護保険施設入所者（申請者本人・代理人）及びショートステイ利用者（申請者本人・代理人）
●本人・配偶者のマイナンバーカード
●本人・配偶者の印鑑
●本人及び配偶者が有する資産がわかるもの ・すべての預貯金通帳等 （通帳等の写しは、直近２カ月の支出入がわかるページと口座 番号や支店名等が記載してあるページの写しが必要です） ・有価証券・投資信託・金銀等、時価評価が把握できる貴金属等 資産がある場合は申請書に記入が必要です。
※生活保護受給者、または生活保護廃止後境界層該当者の方は預金通帳等の写しなどについて添付不要です
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。
|
高齢福祉課 （郵送による受付可）
|
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ
|
【申請書】 （両面） Excel8-1介護保険負担限度額認定申請書.xlsx[XLSX：165KB] 8-1介護保険負担限度額認定申請書.pdf[PDF：173KB] 形式
【記入例】
【同意書】
【記入例】 PDF形式
|
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
※来庁予約もできます。（河東支所、北会津支所でのお手続きは除きます） |
|
介護保険負担限度額・ 特定負担限度額差額支給 申請書
|
無料 |
●世帯全員が市民税非課税などの世帯に属する施設入所者で、「介護保険負担限度額認定」を受ける前に施設に食費・居住費を支払われた方（申請者本人）
●本人のマイナンバーカード
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢化福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】 |
|
９ 住宅改修費支給申請書
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
介護保険居宅介護 （介護予防） 住宅改修費等 給付券交付（変更）申請書
|
無料 |
●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方（申請者本人・代理人）
|
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
住宅改修が必要な理由書
|
無料 |
●理由書を作成する資格を持った方 （介護支援専門員・福祉住環境コーディネーター等） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
|
住宅改修の承諾書
|
無料 | ●住宅改修事業者 ●「介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書」並びに「介護保険居宅介護住宅改修費等給付券交付申請書」に伴う添付書類 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
|
介護保険居宅介護 （介護予防） 住宅改修費等支給申請書 （受領委任払い用）
|
無料 | ●住宅改修事業者 ●給付券・領収書・住宅改修後の日付入り写真 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
介護保険居宅介護 （介護予防） 住宅改修費支給申請書 （償還払い用）
|
無料 |
●要介護認定を受けていて、住宅改修が必要な方（申請者本人・代理人）
|
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
受領委任取扱事業所 登録届出書
|
無料 | ●住宅改修事業者
●登録には、登録届出書・業務概要届出書、事業所の所在地がわかる地図が必要です |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
住宅改修資料一式 （令和６年度版）
|
無料 |
●住宅改修事業者
（住宅改修の種類や労務単価等年度当初資料） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【資料】 |
|
|
住宅改修にかかる 上記各種申請書類セット （Excelのファイルは 一覧管理機能付き）
|
無料 |
●住宅改修事業者 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【申請書】 |
|
住宅改修各種書式の 記入例
|
無料 | ●住宅改修事業者 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【記入例】PDF形式 |
. 
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
１０ 福祉用具購入等申請書
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
介護保険居宅介護 （介護予防） 福祉用具購入費等 給付券交付申請書
|
無料 |
●要介護認定を受けていて、特定福祉用具が必要な方 （申請者本人・代理人） |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
介護保険居宅介護 （介護予防） 福祉用具購入費等 支給申請書 （受領委任払い用）
|
無料 | ●福祉用具販売事業者 ●給付券・領収書 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
介護保険居宅介護 （介護予防） 福祉用具購入費 支給申請書 （償還払い用）
|
無料 |
●要介護認定を受けていて、特定福祉用具が必要な方（申請者本人・代理人）
●福祉用具サービス計画の写し、購入する特定福祉用具のパンフレット・領収書 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【申請書】
|
|
福祉用具購入資料一式 （令和６年度版）
|
無料 |
●福祉用具販売事業者
（特定福祉用具購入の種類・資料や年度当初事務連絡等） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【資料】 PDF形式 |
|
|
福祉用具購入にかかる 上記各種申請書類セット （Excelのファイルは 一覧管理機能付き）
|
無料 |
●福祉用具販売事業者 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【申請書】 Excel形式 |
|
福祉用具購入各書式の 記入例
|
無料 |
●福祉用具販売事業者 |
|
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【記入例】PDF形式 |
※詳しくは、「デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること」をご覧ください。
１１ 福祉用具貸与例外給付確認申請書
|
様式名称 |
手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
軽度者の 福祉用具貸与フロー
|
無料 |
●居宅介護支援事業者 ●地域包括支援センター |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【手引き】 PDF形式 |
|
|
介護保険福祉用具貸与例外給付確認申請書
|
無料 |
●居宅介護支援事業者 ●地域包括支援センター |
高齢福祉課 |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ（直）0242-39-1247 |
【申請書】PDF形式 【記入例】PDF形式 |
１２ 介護保険給付費過誤申立依頼書
| 様式名称 | 手数料 | 申請できる人及び 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
介護給付費過誤申立依頼書
|
無料 |
●介護保険事業者で、請求内容に誤りがあった場合、介護給付費過誤申立依頼書を提出することで、すでに決定した請求内容を取り下げることができます。 ●過誤申立をするサービス提供月の誤って請求した際の介護給付費明細書を添付してください。
●同月過誤については事前にご相談ください。
●「過誤申立事由コード一覧」は右のPDFファイルをご覧ください。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【依頼書】
【記入例】
【コード表】
|
１３ 要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書
| 様式名称 | 手数料 |
申請できる人および 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
要介護認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用届出書
|
無料 |
●居宅介護支援事業者
●ケアプランを作成し、要介護認定有効期間の半数を超えて短期入所の利用必要になるとわかった時点で、この届出書を提出してください。
●ケアプランの第１表～第３表のコピーを添付してください。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【届出書】
|
１４ 社会福祉法人等による利用者負担軽減にかかる申請書・報告書
| 様式名称 | 手数料 |
申請できる人および 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
|
無料 |
●介護保険負担限度額認定者であり生活保護受給者または生活保護受給者に準ずる者（申請者本人・代理人）
●介護保険被保険者証
●本人・配偶者のマイナンバーカード
●本人・配偶者の印鑑
●本人及び配偶者が有する資産がわかるもの ・すべての預貯金通帳等 （通帳等の写しは直近１２カ月の支出入がわかるページと口座番号や支店名等が記載してあるページの写しが必要です） ・有価証券・投資信託・金銀等、時価評価が把握できる貴金属等資産がある場合は申請書に記入が必要です。
※生活保護受給者、または生活保護廃止後境界層該当者の方は預金通帳等の写しなどについて添付不要です
◆ご注意◆ Ｗｏｒｄ形式でダウンロードする際は、編集を有効にしてから印刷してください。印字がずれる場合があります。 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【届出書】 （両面）
|
|
社会福祉法人等利用者負担軽減実施にかかる毎月の報告書・調書等様式 |
無料 |
●社会福祉法人等利用者負担軽減実施法人等 |
高齢福祉課 （郵送・メール による受付可） ※メールの場合名前欄には被保険者番号を入力してください |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ
|
【各様式】
|
１６ 主治医意見書作成料・要介護認定調査委託料（請求書）
| 様式名称 | 手数料 |
申請できる人および 手続きに必要なもの |
受付窓口 | お問い合わせ先 | ダウンロード |
|
主治医意見書作成料
|
無料 |
●主治医意見書を作成した、医療機関等
|
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ |
【請求書】 【記入例】 PDF形式 |
|
要介護認定調査委託料
|
無料 |
●要介護認定調査を実施した、要介護認定調査委託事業所等 |
高齢福祉課 （郵送による受付可） |
高齢福祉課 介護保険給付Ｇ
|
【請求書】 【記入例】 |
デジタル申請 ゆびナビぷらすでできること
申請書の事前作成
ご自宅でパソコンやスマートフォンを使って、申請書を窓口に行く事前に作成することができるサービスです。
入力フォームに従って必要事項を入力して頂き、作成が終わってから窓口にお越し頂くことで申請の受け付けが可能となります。
利用方法
上記の「ゆびナビぷらす」のボタンからご利用いただけます。
- 必要な手続きボタンを選択
- 質問に「はい」または「いいえ」でお答えください。必要なお手続きについてご案内します。
- メールアドレスを入力してください。
- 「認証コード」が指定のメールアドレスに届きましたら、認証コード（4桁）を入力してください。
- 申請内容を入力してください。（分からない項目は窓口にてお伺いしますので「必須」の項目のみの入力でも構いません）
- QRコードが指定のメールアドレスに届きます。
- QRコードを持って、最寄りのお手続き窓口にお越しください。
- QRコードをご提示頂くことで、入力頂いた内容をディスプレイに表示しますので、職員と一緒に確認し受け付けをします。
注意事項
あくまで「事前作成」であるため、窓口にお越し頂いてのお手続きが必ず必要です。QRコードを作成しただけではお手続きが完了しませんのでご注意ください。
来庁時申請書作成
介護保険に関する申請書を窓口にて職員と一緒に作成するサービスです。
利用方法
窓口にてお手続きの内容をお伝えください。
申請書は、職員がパソコンを操作し、タッチディスプレイにて内容をご確認頂きながら一緒に作成し、受付をします。
サービスの利用可能時間
申請書の事前作成
- メンテナンス時間をのぞき、24時間いつでも申請書の事前作成ができます。
来庁時申請書作成
- 窓口の利用時間（平日午前8時30分から午後5時）
高齢福祉課の申請書の申請可能な窓口と利用時間
申請可能な窓口
- 栄町第二庁舎1階 高齢福祉課
- 北会津支所住民福祉課
- 河東支所住民福祉課
利用時間
- 平日の午前8時30分から午後5時
お問い合わせ
- 会津若松市役所 高齢福祉課 介護保険管理グループ・介護保険給付グループ
- 電話:０２４２－３９－１２４２（介護保険管理グループ） ０２４２－３９－１２４７（介護保険給付グループ）
- FAX:０２４２－３９－１４３１
メール