医療費の自己負担が高額のとき

　医療機関の窓口で高額な一部負担金を支払ったときに、自己負担限度額を超えた分について給付を受けることができます。この自己負担限度額は、世帯の所得、年齢などによって定められています。
　また、高額療養費の対象とならないものは、入院時の差額ベッド代、寝具代、タオル代、食事代や文書代などの、医療保険の適用外となるものです。

　なお、診療日の属する月の翌月から2年経過すると時効が成立し、給付を受けることができなくなります。
 

自己負担限度額

　高額療養費制度が見直され、令和8年8月診療分から変更になりました。主な変更点は次のとおりです。

• 各所得区分ごとの自己負担限度額が変わりました。
• 70歳以上区分2の多数該当が新設されました。
• 各所得区分ごとの年間上限が新設されました。

　制度見直しについての問い合わせ先

• 厚生労働省コールセンター
• 電話番号　0120-617-111（フリーダイヤル）
• 対応時間　月曜日から土曜日の9時から18時（日曜日、祝日、年末年始は休業）
• 運用期間　令和8年7月から令和9年3月

 

　以下の金額が、みなさんが支払う一部負担金の限度額です。
　これは、70歳未満の方と70歳以上の方で基準や計算方法が違います。
　同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関で限度額を超えて一部負担金を支払った場合、超えた分が申請により給付されます。
　また、同じ世帯の方の分も合算できる場合があります。

 

70歳未満の方の高額療養費自己負担限度額

 

• 70歳未満の区分は、70歳の誕生月まで適用されます。
• 70歳未満の区分の基準は、総所得金額等から基礎控除(最大43万円)をひいた金額です。
• 所得の確認ができない場合は、「区分ア」とみなされます。
• 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までになります。申請方法は「限度額適用認定証等について」をご覧ください。

 

計算する際の注意点

• 各月の1日から末日までを1か月として計算します。
• 70歳未満の個人ごとの自己負担額支払いが、同じ月内で医療機関ごとに21,000円以上あったものは、それらをまとめて計算できます。ただし、同じ医療機関でも入院、外来及びそれに付随する薬剤、歯科、それぞれで21,000円を超えていることが必要です。同じ世帯の70歳未満の方が同様に21,000円以上支払っていた場合もまとめることができます。
• 外来の場合は医療機関ごとにまとめ、その外来に付随する薬剤代についても含めて計算することができます。

 

70歳以上75歳未満の方の高額療養費自己負担限度額

 

• 70歳以上75歳未満の区分は、70歳の誕生月翌月から75歳の誕生日前日まで適用されます。
• 70歳以上75歳未満の区分の基準となる「課税所得」とは、住民税課税標準額です。
• 現役並みとは、同じ世帯に住民税課税標準額が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる世帯です。（ただし、70歳以上75歳未満の国保加入者の収入合計が一定未満の場合を除く）
• 現役並み1・2の世帯の方は、「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までになります。
• 一般とは、現役並み区分・区分1・2以外の方です。
• 区分2とは、70歳以上75歳未満で、同じ世帯の世帯主及び国保加入者がすべて住民税非課税である世帯の方です。
• 区分1とは、70歳以上75歳未満で、区分2該当世帯のうち、年金収入が826,500円（令和8年7月診療分以前の区分判定においては806,700円）以下でその他所得がない方です。
• 区分1・2の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度までになります。
• 現役並み3の世帯及び一般の世帯の方は、「高齢受給者証」を医療機関の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までになります。
• 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請方法は「限度額適用認定証等について」をご覧ください。

 

計算する際の注意点

• 各月の1日から末日までを1か月として計算します。
• 70歳以上の方は外来（個人ごと）の限度額を適用後、入院分と合算して世帯単位の限度額を適用して算定します。
• 医科外来及び歯科外来、それらに付随する調剤について、個人ごとに医療機関の区別なく合算することができます。
• 70歳以上の方が入院したときは、基本的に世帯単位の限度額までの支払となりますので、高額療養費支給の対象とならない場合があります。

 

高額療養費の多数回該当

　同じ世帯で、過去12カ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額が変わることを多数回該当といいます。高額療養費の該当回数は、同一保険者の期間で数えます。保険者が変更になった期間の回数は含めません。

　また、同一都道府県内で住所異動した場合、異動前後において同じ世帯であることが認められるときは、高額療養費の該当回数が通算されます。

 

自己負担限度額の特例

　月の途中で75歳に到達して、後期高齢者医療制度に加入された場合、75歳の到達月だけそれまで加入していた医療保険と後期高齢者医療制度での自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。（ただし、1日誕生日及び障がい認定により後期高齢者医療制度に加入される方は該当しません。）

　また、同一都道府県内で住所異動し、異動前後において同じ世帯であることが認められるときも、異動した月のみ自己負担限度額が2分の1になります。
 

 

高額療養費の支給申請について

　高額療養費の支給申請は、令和8年3月までの診療分と令和8年4月以降の診療分では、申請手続きが異なります。

　詳しくは、「高額療養費の支給申請について」のページでご確認ください。

 

お問い合わせ

• 会津若松市役所　国保年金課
• 電話番号：0242-39-1244
• ファックス番号：0242-39-1432
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