第11号様式(第13条関係)
こどもクラブ利用料減免理由消滅届

　　　年　　　　月　　　　日
　　会津若松市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　住所　会津若松市
保護者　氏名
　　　　　電話

　こどもクラブの利用料の減免について減免理由が消滅したので、次のとおり届け出ます。

　	児童氏名	こどもクラブ名	生年月日	学年	
1	　	こどもクラブ　	　　　 　　　年　　　月　　　日	年生　	
2	　	こどもクラブ　	　　　 　　　年　　　月　　　日	年生　	
3	　	こどもクラブ　	　　　 　　　年　　　月　　　日	年生　	

消滅月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

　	消滅理由	
1	生活保護法による被保護世帯でなくなった。	
2	ひとり親世帯でなくなった。(事実婚含む)※１	
3	当該年度の市町村民税が非課税でなくなった。	
4	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※１　相手方の就労証明書を提出してください。
※　減免理由消滅月日（異動月日）の翌月より利用料が変更となります。ただし、１日付けの異動の場合は当月より減免理由消滅（利用料変更）となります。

※以下は記入不要
　　　　　　　　　　　　　　　□こどもクラブ受付　　　　　年　　　　月　　　　日
減免消滅	減免消滅月	登録番号	消滅後利用料	減　免	確認欄		
可　・　否	・		円	生・ひ・非