感染症用

第９号様式の2（第13条関係）
こどもクラブ利用料減免申請書
　　　　年　　　　月　　　　日
　会津若松市長　あて
住所　会津若松市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年度　感染症により６日間以上こどもクラブを欠席したので、利用料の減免について、次のとおり申請します。
児　童　氏　名	こどもクラブ名	生　年　月　日	学年・組
※学校のクラス	
	こどもクラブ	　　　　　　年　　　　月　　　　　日	年　　組	

欠席日数	欠席日数内訳	
	①学校・学年・学級閉鎖による出席停止
※（　　）内は該当するものに〇	②個人が感染症により出席停止となった期間
※（　）内は感染症名	
　

合計

日間	月　　　日～　　　月　　　日（学校・学年・学級）
月　　　日～　　　月　　　日（学校・学年・学級）
月　　　日～　　　月　　　日（学校・学年・学級）
月　　　日～　　　月　　　日（学校・学年・学級）
月　　　日～　　　月　　　日（学校・学年・学級）	月　　　日～　　　月　　　日（　　　　　　　　　　　）
月　　　日～　　　月　　　日（　　　　　　　　　　　）
月　　　日～　　　月　　　日（　　　　　　　　　　　）
月　　　日～　　　月　　　日（　　　　　　　　　　　）
月　　　日～　　　月　　　日（　　　　　　　　　　　）	

※	以下記入不要
月	減額前調定額（A）	欠席日数	単価	減額する金額（B）
※還付額	減額後調定額（A-B）	
					利用料・延長別	合計	
	利用料	円	日	円	円	円	円	
	延長	円	日	円	円	円		
	利用料	円	日	円	円	円	円	
	延長	円	日	円	円	円		
	利用料	円	日	円	円	円	円	
	延長	円	日	円	円	円		
	利用料	円	日	円	円	円	円	
	延長	円	日	円	円	円		
	利用料	円	日	円	円	円	円	
	延長	円	日	円	円	円		
合計	円			円		円	

登録番号	確認	日数確認	減免前調定額記入・確認	調定額変更・確認	
			（実施）　　　　　　　（確認）	（実施）　　　　　　（確認）	
　　　　　　　　　　　　　　□こどもクラブ受付　　　　　　年　　　　月　　　　日