第9号様式(第13条関係)

こどもクラブ利用料減免申請書
　　　　年　　　　月　　　　日
　会津若松市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　会津若松市
　　保護者　氏名
　　　　　　　電話

こどもクラブ利用料の減免について、次のとおり申請します。なお、申請事項については、市の保有する書面等により、市が確認することに同意します。

　	児童氏名	こどもクラブ名	生年月日	学年	
1	　	こどもクラブ　	
　　　　年　　　　月　　　日	年生　	
2	　	こどもクラブ　　	
　　　年　　　　月　　　日	年生　	
3	　	こどもクラブ　　	
　　　　年　　　　月　　　日	年生　	

減免開始月
（受付日の翌月から該当）	年　　　　　月	
※一斉申込み期間中に受付した場合のみ利用開始月から該当

　	申請理由	添付書類　等　（該当に✓）	
1	生活保護法による被保護世帯である。	□生活保護受給者証明書	
2	ひとり親世帯である。※１	□児童扶養手当証書　　第　　　　　　　　　号
□ひとり親家庭医療費受給証 　　第　　　　　　　　　号
□保護者と児童の戸籍謄（抄）本	
3	当該年度の市町村民税が非課税である。※２		
４	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
※１　児童扶養手当またはひとり親家庭医療費助成を受けている方は、証書番号を記入してください。それ以外の方は、保護者と児童の戸籍謄（抄）本（離婚、死亡などひとり親となった理由が確認できるもの）を添付してください。
※２　申請年度の課税状況を市で確認後（６月頃）、該当者については、年度内の利用開始日まで遡って利用料を減免します。課税状況確認時点で、利用料を多く支払われていた場合は、その分を返還します。

※ 以下は記入不要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□こどもクラブ受付　　　　　年　　　　月　　　　日
減免の可否	減免開始	登録番号	減免後利用料	減免	確認欄	　	
可 ・ 否	・　　・	　	円	生・ひ・非