第3号様式(第6条関係)
こどもクラブ申請事項変更届
　　　　年　　　　月　　　　日　
　　会津若松市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　会津若松市
　　　　保護者　氏名
　　　　　　　　　　電話

　　申請事項について変更が生じたので(変更の予定なので)、次のとおり届け出ます。
こどもクラブ名	こどもクラブ	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　	
児童氏名	　	学年	　　　年生　　	
※変更がある項目についてすべて記入してください。
　	変更前（旧）	変更後（新）	備考	
こどもクラブ	こどもクラブ	こどもクラブ	　	
住所	　	　	　	
電話番号	　	　	　	
保護者氏名	　	　	　	
児童氏名	　	　	　	
保護者の状況
(職業・勤務先等)	　	　	※勤務先変更の場合は就労証明書も添付してください。	
利用期間	年　　月～　　年　　月	年　　月～　　年　　月		
延長利用期間	年　　月～　　年　　月	年　　月～　　年　　月	　	
利用取下げ	　　　　年度利用	　　　　　年度利用取下げ	　	
その他				
変更(予定)月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

　※以下は記入不要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　□こどもクラブ受付　　　　　　　年　　　　月　　　　日
変　　更	登録番号	基本利用料	減　　免	確認欄	　	
・　　・	　	円	生・ひ・非