第1号様式の２（第５条関係）
こどもクラブ延長利用申請書
　　　　年　　　　　月　　　　　日
　　会津若松市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　住所　会津若松市
　　保護者　氏名
　　　　　　　電話

　　　　　　年度のこどもクラブの延長利用について、次のとおり申請します。
	児　童　氏　名	こどもクラブ名	生　年　月　日	学　　年	
1		こどもクラブ	　　　　年　　　　月　　　　日	年生　	
2		こどもクラブ	　　　　年　　　　月　　　　日	年生　	
3		こどもクラブ	　　　　年　　　　月　　　　日	年生　	

※延長利用料が発生します。延長利用料金は、利用日数に関わらず月額です。
延長利用希望期間
※利用希望される月の□に
チェックしてください。	□	４月	□	１０月	
	□	５月	□	11月	
	□	６月	□	12月	
	□	７月	□	1月	
	□	８月	□	2月	
	□	９月	□	3月	

※以下は記入不要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□こどもクラブ受付　　　　　　　年　　　　月　　　　日
延長利用の可否	延長利用開始	登録番号	延長利用料	確認欄		
可　・　否	・	　・		円