第1号様式（第５条関係）

こどもクラブ利用申請書兼児童台帳

　　　　年　　　　月　　　　日　　
会津若松市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　会津若松市
　　保護者　氏　　　名
　　　　　　　　電話番号
こどもクラブの利用について、次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（４月１日現在）
こども
クラブ名	こどもクラブ	利用開始希望日　※どちらかの□にチェック（✓）	
		□通年利用　　　　　年　　月　　日～
□長期休業のみ　※利用期間を記入
　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	

ふりがな

児童氏名	
	学校名学年	小学校
学園　　　年生	生年月日	
　　年　月　日	
利用希望児童以外の家族全員	ふりがな
氏　　名	続柄	生年月日	年齢	勤務先	
			年　　　月　　 日	歳		
			年　　　月　　 日	歳		
			年　　　月　　 日	歳		
			年　　　月　　 日	歳		
			年　　　月　　 日	歳		
緊急時連絡先	電話番号①	児童との続柄	携帯電話・勤務先・その他（　　　　　）	
	電話番号②	児童との続柄	携帯電話・勤務先・その他（　　　　　）	
	電話番号③	児童との続柄	携帯電話・勤務先・その他（　　　　　）	
申請理由　□保護者が就労しており面倒をみることができない。
　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他特記事項　□就労証明書原本は（　　　　　　　　園）の弟・妹（　　　　　）にR６．　．　提出済
　　　　　　　 　　 　□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
確認事項	以下の項目についてご確認の上、該当する□にチェック（✓）を入れてください。
①こどもクラブの定員を超えた申請があり、学区内のクラブへ入所ができない場合はどうしますか？
□入所できるまで待機　　□この申請を取り下げる（待機しない）　□他学区のこどもクラブの利用を希望
②前年度または今年度、本人もしくはきょうだいが、こどもクラブを利用し、利用料を口座振替していましたか？
□はい　　⇒改めての手続は不要。　　　
□いいえ ⇒会津若松市税等口座振替申請書の提出が必要。この申請と合わせてお手続ください。　	
※以下は記入不要
クラブ受付年月日		登録番号	書類確認	書類審査	入力	入力確認	
　　　　年　　月　　日			□就確（父・母）　□減免
□同意書　　 　　□口座
□その他（　　　　　　　）				
家庭調査票　　　　　　　　　　　　（児童名）　　　　　　　　　　　　　　　　　・　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生
保護者の勤務状況等		父　（氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	母　（氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	勤務先			
	勤務先住所			
	勤務先電話			
	雇用形態	常勤・パート・自営・その他（　　　　　 　　　　）	常勤・パート・自営・その他（　　　　　 　　　　）	
	勤務時間	時　　　　分　～　　　時　　　　分
時　　　　分　～　　　時　　　　分
時　　　　分　～　　　時　　　　分	時　　　　分　～　　　　時　　　　分
時　　　　分　～　　　　時　　　　分
時　　　　分　～　　　　時　　　　分	
	休日	毎週　　　　　　曜日　・　隔週　　　　　　　曜日
第　　　　　 曜日　・　その他（　　　　　　　　　）	毎週　　　　　　曜日　・　隔週　　　　　　　曜日
第　　　　　 曜日　・　その他（　　　　　　　　　）	
祖父母の状況	父方	祖父氏名	（　　　歳）	職　　　業		住所・電話番号	住所

電話	
		祖母氏名	（　　　歳）					
	母方	祖父氏名	（　　　歳）				住所

電話	
		祖母氏名	（　　　歳）					
	保育にあた
れない理由		
利用希望日
（必要な曜日に○）	月曜日	火曜日	水曜日	木曜日	金曜日	土曜日	
							
児童の健康状態等 	既　往　症	水痘　・　麻疹　・　風疹　・　百日咳　・　耳下腺炎　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　 　　　）	
	現　　在	良好　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	食物ｱﾚﾙｷﾞｰ	無　・　有 （有の場合、別紙「児童の健康に関する報告書」に、具体的な原因食物を全て記入してください。）	
	障がい	無　・　有 （その内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
添付書類 ： 身体障害者手帳 ・ 療育手帳 ・ 医師の診断書 ・ 「児童の健康に関する報告書」など
□特別支援学級　在籍 ・ 在籍予定（該当する場合は☑）	
	その他	※集団生活をするなかで心配なことなどありましたら記入してください。	
健康保険	被保険者名：
記　号：　　　　　　　　　　　番　号：
保険者番号：
発行機関名：	就学前
施設名
及び年数	施設名：

利用年数：　　　　　　　　　年	
自宅・帰宅先からこどもクラブまでの略図　　　　　□別添可（別紙提出の場合は☑）	
・こどもクラブからの帰宅経路を赤線で記入してください。　・自宅付近は目印になるものを入れて詳しくご記入ください。

自宅からこどもクラブまで　　　　距離　　　　　　ｋｍ　・　時間　　　　　　　　分　	

第1号様式（第５条関係）（別紙）
　　　年度　こどもクラブ利用に関する同意書

※年度ごとに提出してください。提出がない場合は利用申請を受付できません。
※申請児童1人ごとに1枚必要です。様式・年度の異なる同意書は受付できません。
※同意いただけない事項がある場合は、入所できません。
※入所後に以下の事項に反する事実が確認された場合は、退会していただくことがあります。

同意事項	
１　利用申請にあたり、虚偽の申請を行った際は、利用許可を取り消す場合があること。	
２　こどもクラブの利用料は、月単位（入所・退会時のみ日割り）であること。また、「退会届」や「申請事項変更届」の提出が期日に間に合わなかった場合、遡及による再計算及び返還は行わないこと。	
３　保護者が就労しない状態になる等、こどもクラブの利用要件を満たさなくなった際は、利用許可を取り消す場合があること。
※利用期間中（当該年度に限る。）に離職して求職することになった場合には、おおむね１カ月程度は継続して利用いただけますが、その後も就労が確認できない場合には、「退会届」を提出していだきます。	
４　入所児童が安全安心に施設を利用するため、こどもクラブが必要とする個人情報（アレルギー疾患、服薬内容、医師の診断書など）の提供に協力すること。	
５　こどもクラブの利用に関して必要な場合は、入所児童について関係機関（市や小学校、こどもクラブ受託法人等）が情報を共有すること。	
	
６　こどもクラブは集団生活の場であり、原則、個別に児童の保育をすることはできないこと。	
７　こどもクラブの利用における児童への対応について、こどもクラブから相談等があった場合は、保護者が誠意と責任をもって協力すること。	
８　「支援員の指示に従わない」、「支援員や他の児童への暴力・迷惑行為」等により、こどもクラブの運営上支障がある場合や、集団生活に適さないと判断される場合は利用許可を取り消すことがあること。	
９　悪ふざけや乱暴な行為により、故意に備品等を壊した場合の損害については、原則、保護者が責任を負うこと。	
年　　　　月　　　　日
　会津若松市長　あて
会津若松市のこどもクラブの利用申請にあたり、以上の事項について同意します。
住所　会津若松市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

第1号様式（第５条関係）（別紙）
児童の健康に関する報告書

　　　　　年　　　　　月　　　　　日　
　会津若松市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　会津若松市　
　　　　　　　　　保護者　氏名　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話　
下記のとおり診断されましたので報告いたします。	
こどもクラブ名	　　　　　　　　　　　　　こどもクラブ	
児童の氏名		
生年月日	
　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
診断を受けた医療機関
又は専門機関名		
診断名又は医師の見解		
診断年月日		
服薬について
（種類・頻度）		
食物アレルギーについて	（原因となる食品を具体的に記入してください）　□別添可（別紙提出の場合は☑）

	
こどもクラブで注意
又は
配慮してほしいこと		
備考	
※クラブでの服薬はやむを得ない場合（医師の指示、慢性的な疾患等）に限ります。
※クラブに持参する薬は、クラブでは保管できないため、服薬当日分としてください。
※こどもクラブの支援員は、児童への声掛けや見守りは行いますが、医療行為・投薬行為はできません。お子様が自分で服薬できるよう、ご家庭で練習や声掛けをお願いいたします。
※食物アレルギーの場合、なるべく医師の診断書（アレルギー検査表）等の写しをご提出ください。