第２号様式（第５条関係）
排水設備等計画（変更）確認申請書

　会津若松市上下水道事業管理者　様　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　）
　　　　　氏名

　　排水設備等を〔新設〕〔増設〕〔改築〕したいので計画（変更）の確認をお願いします。
なお、この排水設備等については、申請者において十分管理し、事故のないように努めます。	　確認番号
第　　　　　　号	受付印	課長	主担当	副担当	副担当	公示区域	
		　	　	　	　	　	　	
	　確認通知月日
年　　月　　日							
	　完成番号
第　　　　　　号		建物用途	
			　	
	　建築確認
年　　月　　日
第　　　　　　　号			
		設置場所見取図	
	　着工
年　　月　　日		
設置場所	　会津若松市　　　　　　　町			
		　しゅん工
年　　月　　日		
公認業者	　住所
電話　　　　
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（　　　　　　　　　　　）			
		　検査
年　　月　　日		
責任技術者　　　　　　　　　　　印	(登録番号)	立会人　　　　　　　　　　印			
			　検査員
印		
汚水の種類	工事区分	排水設備	使用水別	工期	融資の有無	有・無			
							工事内訳		
□一般汚水
□浴場汚水
□温泉汚水	□単独工事
□共同工事
□他人の設備に接続	□新設
□増設
□改築	□水道水
□水道水以外の水
□併用	確認を受けた日から

日以内	浄化槽	有・無			
							　資材費
円		
					除害施設	有・無			
					戸数	戸	　労務費
円		
					排水人数	人			
							　経費
円		
排水設備
土地建物	
排水設備等の工事及び使用を承諾いたします。

今後、排水設備等の使用承諾に関する問題は一切当事者間において解決いたします。	土地所有者	　住所
　氏名			
				　給水工事費
円		
			　住所
　氏名			
				　木工事費
円		
					共同工事者名	備考	
				　電気工事費
円			
使用承諾書		建物所有者	　住所
　氏名		住所　　　　　　　　電話

氏名	　	
				　その他
円			
		排水設備所有者	　住所
　氏名		住所　　　　　　　　電話

氏名		
				融資予定額			
						受益者負担金確認	　	
				万円				

（下水道料金担当）		（排水設備担当）		（下水道担当課確認）	
下水道料金賦課年月日	賦課入力者	賦課確認者		栓番号	栓番号記入年月日	栓番号記入者		課長	担当	
年　　月　　日					年　　月　　日