第3号様式(第7条関係)
在宅重度障がい者対策事業受給者証再交付申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市長　あて
申請者　住　所
氏　名
電話番号
　　在宅重度障害者対策事業受給者証を紛失・破損したので再交付願います。
受給者証区分・番号	区分	　	番号	第　　　　　　　号	
受給者	ふりがな
氏名	　	生年月日	　　年　　　　月　　　　日	
	住所	　	性別	男　・　女	
	障がい名	　	身障手帳交付月日	年　　　　月　　　　日	
	障がい程度	　	障がい発生年月日	年　　　　　月　　　　日	
保護者	ふりがな
氏名	　	続柄	　	
	住所		
備　　　考