第１号様式（第４条関係）

在宅重度障がい者対策事業受給者証交付申請書

年　　月　　日
会津若松市長
申請者　住　　所
氏　　名
電話番号
受給者	ふりがな
氏　　名	　	生年月日	年　月　日	
	住　　所	〒
会津若松市	性別	男　・　女	
	障がい名	　	身障手帳
交付年月日	　　　　　年　　月　　日	
	障がい程度	　	障がい発生
年月日	　　　　　年　　月　　日	
保護者	ふりがな
氏　　名	　	続柄	　	
	住　　所	　	
現在の症状	治療材料
1　障がいの有無
①	知覚障がい………………有・無
②	膀胱・直腸障がい………有・無
③	運動機能障がい…………有・無

2　症状の有無
①	褥瘡………………………有・無
②	尿路感染症………………有・無
③	膀胱炎……………………有・無
④	排泄障がい………………有・無
⑤	その他……………………有・無	その他
3　添付書類
①	身体障害者手帳診断書
②	医師意見書
③	過去に利用（在宅重度・高齢おむつ）

4　年齢
①	６５歳未満
②	６５歳以上

5　給付額（６５歳以上）
①	課税世帯　３，０００円
②	非課税世帯　４，０００円	
	衛生器材
1	内部障がいの有無
①	人工肛門…………………有・無
②	人工膀胱…………………有・無	その他
2　添付書類
①	身体障害者手帳診断書
②	医師意見書	
備　考		
受給資格審査結果	該当 ・ 非該当	理　由	治療材料
1の①、②、③
2の①、②、③、④、⑤
衛生器材
1の①、②	に該当する為