第８号様式の13(第15条の７関係)
高齢者部分休業時間延長承認申請書	
　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　年　　月　　日　　

会津若松市上下水道事業管理者様　　　　申請者　所属　　　　　　　　　　　　

職　名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
既に承認された申請期間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで　	
休業時間の延長をする休業期間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで　
(当該職員の定年退職日)	
延長前の休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	　　延長前の一週間当たりの休業時間の合計　　　　　時間	
延長後の休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	　　延長後の一週間当たりの休業時間の合計　　　　　時間	
延長する理由	　	
	　	
	　	
	　	
備考	　	
	　	
(注)①　「休業時間の延長をする休業期間」欄は、延長を申請する日から定年退職日までの期間とする。
　　②　「延長後の休業時間」欄は、一週間当たりの通常の勤務時間の2分の1以内とする。

　(裏面)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	備　考	
	午前	午後			
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
※　IPK庶務事務システムにより手続きを実施することも可能とし、その場合は上記の記載は不要とする。