第８号様式の10(第15条の６関係)
修学部分休業修学状況変更届	

年　　月　　日提出　

会津若松市上下水道事業管理者様

所属　　　　　　　　　　　　

職　名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり修学部分休業に係る修学状況について変更が生じたので届け出ます。

　1　届出の事由

　　　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を退学した

　　　　　　　退学届出年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を休学した

　　　　　　　休学の期間　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで

　　　□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　事由の発生年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　2　届出の事由が発生した日

　　　　　　　　年　　　月　　　日