第８号様式の９(第15条の５関係)
高齢者部分休業承認申請書	
(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　年　　月　　日　　

会津若松市上下水道事業管理者様　　　　　　　　
申請者　所属　　　　　　　　　　　　

職　名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり高齢者部分休業の承認を請求します。
氏名　　　　　　　　　　　　	
申請期間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで　
(当該職員の定年退職日)	
休業時間	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	　　一週間当たりの休業時間の合計　　　　　時間	
申請理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
上下水道局長
意見		
		
(注)①　「休業時間」欄は、一週間当たりの通常の勤務時間の2分の1以内とする。
　　②　「申請の理由」欄は、部分休業を取得する理由を具体的に記入すること。

　(裏面)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	備　考	
	午前	午後			
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　※　IPK庶務事務システムにより手続きを実施することも可能とし、その場合は上記の記載は不要とする。