第8号様式の８(第15条の４関係)
修学部分休業承認申請書	
　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　年　　月　　日　　

会津若松市上下水道事業管理者様　　　　　　

申請者　所属　　　　　　　  　　　

職　名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり修学部分休業の承認を請求します。
氏名　　　　　　　　　　　　	
教育施設名	　	通勤時間
(職場～教育施設)	時間　　分　	
修学内容等	　	
申請期間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで　	
休業期間	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで　	
	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	　　一週間当たりの休業時間の合計　　　　　時間	
	年　　　月　　　日　から　　　　年　　　月　　　日まで　	
	毎日	時　　分～　　時　　分	水	時　　分～　　時　　分	
	月	時　　分～　　時　　分	木	時　　分～　　時　　分	
	火	時　　分～　　時　　分	金	時　　分～　　時　　分	
	　　一週間当たりの休業時間の合計　　　　　時間	
上下水道局長
意見		
		
備考	　	
	　	
(注)①　この申請書には、申請に係る教育施設の入学を証明する書類(合格通知、教育施設が発行する入学証明書等)を添付し、後日、在学証明書及びカリキュラム予定表を提出すること。(写し可)
　　②　「修学内容等」欄は、修学内容及び修学によりどのような公務に関する能力の向上を考えているか記入すること。
　　③　「休業時間」欄は、申請期間の全期間について記入すること。
　　④　年間を通じて申請する場合において、夏休み等の休校期間等修学部分休業を取得する必要がない期間がある場合は、その旨及び期間を「備考」に記入すること。

　(裏面)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	備　考	
	午前	午後			
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	
　※　IPK庶務事務システムにより手続きを実施することも可能とし、その場合は上記の記載は不要とする。