第21号様式（第12条関係）

受給期間延長等通知書
申請者氏名	　	支給番号	　	
申請受理年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
受給期間延長等の
理由	イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
ロ　事業を開始したため

　　具体的理由

	
職業に就くことができ
ない期間又は事実を実
施する期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
延長後の受給期間満了年月日	　	
　　会津若松市職員の退職手当に関する条例施行規則第12条第５項及び第12条の５第４項の規定により上記のとおり受給期間を延長する。
　
　　　　　　年　　月　　日
会津若松市長　　　　　　　　印	
　注意
１　この通知書は、失業者の退職手当を受けるために必要なものであるから、大切に保管すること。
２　受給期間延長等申請書の記載内容に重大な変更があったとき（例えば、申請書を提出する理由や期間に変更があったとき）は速やかにその旨を届け出るとともに、この通知書を提出すること。
３　受給期間延長等の理由がやんだときは、速やかにその旨を届け出るとともに、受給資格者証に添えてこの通知書を提出すること。