第20号様式（第12条関係）

受給期間延長等申請書
①　申請者	氏名	　	性別	男・女	
	住所又は居所	　	
②　退職年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
③　支給番号	　	
④　この申請を提出
する理由	イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
ロ　事業を開始したため

　　具体的理由

	
⑤　④のイの理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称	　	診療担当者	　	
⑥　職業に就くことができない期間又は事業を実施する期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　　会津若松市職員の退職手当に関する条例施行規則第12条第１項及び第12条の５第２項の規定により上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　宛
申請者氏名　　　　　　　　　	
※処理欄	延長期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　注意
　　１　この申請書に受給資格者証を添えて提出すること。
　　２　⑥欄の期間が３年を超えるときは、最大限３年間まで認められるものである。
　　３　※印欄には、記載しないこと。