第16号様式（第７条関係）
公共職業訓練等受講届	
受給資格者に関する事項	氏名	　	受給資格証番号	　	
	住所又は居所	　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　）	
公共職業訓練等に関する事項	種類	1
公共職業訓練	2
雇用保険法第63条第１項第３号の講習及び訓練	3
障害者の雇用の促進等に関する法律第13条第１項の適応訓練	4
高年齢者等の雇用の安定等に関する法律第25条第１項の計画に準拠した同項第３号に掲げる訓練	5
雇用保険法第６条第５項に規定する船員の職業能力の開発及び向上に資する訓練又は講習として厚生労働大臣が定めるもの	6
職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第４条第２項に規定する認定職業訓練	
	職種	　	期間	　	昼夜間の別	昼間・夜間	
	受講開始年月日	年　　月　　日	終了予定年月日	年　　月　　日	
	　　この欄の記載事実に誤りのないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
公共職業訓練等の施設の長の職氏名　　　　　　　　㊞	
寄宿に関する事項	寄宿の事実	有・無	寄宿開始年月日	年　　月　　日	
	寄宿前の住所又は居所	　	
	家族の状況	氏名	受給資格者との続柄	年齢	職業	同居・別居の別	別居している者の住所又は居所	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
公共職業訓練等の受講を指示した公共職業安定所名	　	
　　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
　　会津若松市長　宛
受給資格者氏名　　　　　　　　　	
※処理欄	条例第10条第10項の基本手当に相当する退職手当	技能習得手当に相当する退職手当	寄宿手当に相当する退職手当	証明認定	
	円	円	円	　	
　注意事項
　１　この届書には、受給資格証を添付すること。
　２　この届書に記載された事項に変更があったときは、速やかに届け出ること。
　３　家族の状況に関する事項については、市町村長の証明書を添付するよう指示することがある。
　４　※欄には、記載しないこと。