第7号様式の4(第14条の2関係)
育児又は介護の状況変更届
年　　月　　日
　会津若松市上下水道事業管理者
所属　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　
　次のとおり	□深夜勤務
□時間外勤務	の制限に係る子の養育又は要介護者の介護の状況につ	
いて変更が生じたので届け出ます。
1　届出の事由
　(1)　養育の状況の変更
　　□　子が死亡した。
　　□　子でなくなった。(□離縁　□養子縁組の取消)
　　□　同居しなくなった。
　　□　職員の配偶者でこの親である者が深夜において状態として当該子を養育できる者に該当することとなった。
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(2)　介護の状況の変更
　　□　要介護者が死亡した。
　　□　要介護者との親族関係が消滅した。(消滅の理由　　　　　　　　　　)
　　□　同居しなくなった。
　　□　介護できる同居の親族がいることとなった。
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事実が発生した日
　　　　　年　　月　　日