第7号様式の2(第14条の2関係)
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
年　　月　　日　　
　会津若松市上下水道事業管理者
所属　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり	□養育
□介護	のため	□深夜勤務
□時間外勤務(会津若松市水道企業職員の勤務時間、休暇等に関する規程第8条の3第2項)の規定によるもの
□時間外勤務(会津若松市水道企業職員の勤務時間、休暇等に関する規程第8条の3第3項)の規定によるもの	の制限を請求します。	

1　請求に係る子又は要介護者	氏名	(続柄　　　)	
	生年月日	年　　月　　日生(□出産予定日)　　　	
2　同居の親族(16歳以上)の有無及び状況
［同居の親族が複数いる場合には、それぞれの状況を右に記入すること。この場合において、同一の項目に該当する場合は適宜余白を利用して記入のこと。］	□有	□深夜において就業している(深夜勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)。
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障がいにより養育又は介護が困難である。
□産前6週間又は産後8週間以内である。
□上記のいずれにも該当しない(養育又は介護ができる。)。	□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	
①深夜勤務の制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　　　)	
②時間外勤務の制限	年　　月　　日から　　　　　　　　　　　　　　
□1年　□1年に満たない期間(　　　　月)	
※　所属長の所見	深夜勤務の制限	業務への支障　　□有　□無	
	時間外勤務の制限	請求者の業務を処理するための措置を講ずることが著しく
□困難である　□困難でない	
　添付書類　①　子又は要介護者との続柄を証明する書類
　　　　　　②　要介護者である場合は、要介護の状態を示す医師の証明書等
　　　　　　③　同居の親族が負傷、疾病、身体上又は精神上の障がいにより養育又は介護が困難である場合は、それを示す書類