第８号様式の６ (第15条の３関係)
 (表面)
介護時間承認請求書
　会津若松市上下水道事業管理者　　　　　請求年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　所属　　　　　　　　　　　
　下記のとおり介護時間の承認を請求します。　　　職名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　  　　	
1　請求に係る要介護者	氏名	　	
	続柄	　	
	生年月日	　	
	同・別居	□	同居　　□　別居	
2　請求期間
及び時間	期間	時間	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
3　備考　	　	
	　	
4　所属長の意見	

年　　月　　日
 　　所属長氏名

(注)
　①　要介護者との続柄を証明する書類（住民票の世帯全員の写し、戸籍謄本など）及び要介護者の状態を証明する書類(医師の診断書など)を添付すること。
　②　介護時間の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　③　該当する□には、レ印を記入すること。

(裏面)
日付	休暇の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	所属長印	承認者印	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分