第1号様式(第8条関係)
特殊勤務実績簿(　　年　　月)
対象手当名	課名	職員番号	氏名	
		　	　	
　	
勤務日	勤務時間
(時・分)	勤務内容	確認	勤務時間数	手当額
円	摘要	
		勤務場所	所属長	主幹又は副主幹	時間・分			
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　	集計	手当額	日数	手当額	日数