第8号様式の4(第15条の2関係)
介護休暇簿　　	所属	氏名	(第一面)	
		
※
要介護者に関する事項	氏名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続柄				
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日			

指定期間の申出・指定		
第1回	第2回	第3回		
※
申出の期間	※
申出日	所属長	期間	※
申出の期間	※
申出日	所属長	期間	※
申出の期間	※
申出日	所属長	期間		
　年　月　日から
　年　月　日まで			月　日	　年　月　日から
　年　月　日まで			月　日	　年　月　日から
　年　月　日まで			月　日		
備考	備考	備考		

指定期間の延長・短縮		
第1回	第2回	第3回		
　　※延長・短縮後の末日	※
申出日	所属長	延長・短縮後の期間	　　※延長・短縮後の末日	※
申出日	所属長	延長・短縮後の期間	　　※延長・短縮後の末日	※
申出日	所属長	延長・短縮後の期間		
(　年　月　日から)
　年　月　日まで			月　日	(　年　月　日から)
　年　月　日まで			月　日	(　年　月　日から)
　年　月　日まで			月　日		
(　年　月　日から)
　年　月　日まで			月　日	(　年　月　日から)
　年　月　日まで			月　日	(　年　月　日から)
　年　月　日まで			月　日		
備考	備考	備考		
(※印の欄は職員が記入する。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護休暇の請求・承認	(第二面)	
※
請求の期間	※
　　　請求年月日	　承認の可否	決裁	人事課処理	備考		
			所属長				
年月日	時間	日・時間数							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　年　　月　　日	□承認
□不承認					
			時							
(※印の欄は職員が記入する。)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護休暇の取消し等	(第三面)	
※
休暇の取消し等の期間	決裁	人事課処理	備考		
	所属長					
年月日	時間	日・時間数						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日						
		時						
(※印の欄は職員が記入する。)