第８号様式の２(第15条の２関係)
介護休暇承認(変更)請求書
　　年　　月　　日
　　会津若松市上下水道事業管理者
所属　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名
介護休暇の承認(変更)を次のとおり請求します。
　1　　要介護者に関する事項
　　　①　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(続柄　　　　)
　　　②　傷病名等
　　　
　2　　請求の内容に関する事項(該当する□をレする。)
　　□新規　□延長　□再度の介護休暇の請求
　　　①　請求（延長）期間　　　　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　　　②　介護休暇の形態
　　　　□　毎日　　　　　時　　分～　　時　　分(時間単位の場合)
　　　　□　その他
　　
□介護休暇の内容の変更
　　　(1) 　既に承認を受けている介護休暇の内容
　　　　①　介護休暇期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　　　　②　介護休暇の形態
　　　　　□　毎日　　　　　時　　分～　　時　　分(時間単位の場合)
　　　　　□　その他
　　　(2)　 変更しようとする介護休暇の形態の内容
　　　　①　変更後の期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　　　　②　介護休暇の形態
　　　　　□　毎日　　　　　時　　分～　　時　　分(時間単位の場合)
　　　　　□　その他
　　　　③　変更しようとする理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
添付書類　①　介護休暇簿
　　　　　②　要介護の状態を証明する医師の診断書等
　　　　　③　要介護者との続柄を証明する書類(新規の介護休暇の場合以外は、③の添付は不要)