第1号様式(第5条・第6条・第7条関係)

身分事項等願(届)

　　年　　月　　日　　

　　会津若松市上下水道事業管理者　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり	承認
交付
再交付	願いたくお届けします。	

(該当する事項だけを記入してください。)
種別	事項	添付書類	
氏名	(旧)	戸籍抄本又はその写し	
	(新)		
本籍	(旧)	戸籍抄本又はその写し	
	(新)		
住所	(旧)	住民票又はその写し	
	(新)		
学歴・資格	　	卒業証明書・資格得喪証明書又はその写し	
身分証明等の亡失	身分証明・き章・名札	(亡失日)　　　　　　年　　　月　　　日	
	(理由)	

　	総務課	
	課長	総務担当