別記様式(第16条関係)
扶養親族届
年　　月　　日提出　　
会津若松市上下水道事業管理者
様　	所属名	　	共済番号	　	
	職名	　	氏名	　　	
　会津若松市上下水道局職員給与規程第15条第1項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。
(証明書等　　通添付)	
届出の理由□1　新たに職員となった。　　　　　　　　
　　　　　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある。　　　　　　　
　　　　　□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く。)。	
区分	扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	職業	年(月)収額	異動年月日	届出の内容	
							種類	金額(円)			
今回届出者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
既認定者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　			
　※　上記のとおり認定する。
　　　　　　　年　　月　　日
　認定権者　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	取扱者印	
	担当者	
	　	
		
　記入上の注意
　　1　「届出の理由」欄には、該当する理由の□にレ印を付すること。
　　2　「年(月)収額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその金額を記入すること。
　　3　「異動年月日」欄には、扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれその事実の生じた日を記入すること。
　　4　「届出の内容」欄には、扶養手当を受ける事実の生じた理由(例えば婚姻、出生、60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった理由(例えば離婚、死亡等)をそれぞれ記入すること。
　　5　※印欄は、記入しないこと。