第22号様式(第12条の2関係)
定年退職者等の受給期間延長申請書
①　申請者	氏名	　	性別	男・女	
	住所又は居所	　	
②　離職年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
③　支給番号	　	
求職の申込みをしないことを希望する期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　　会津若松市職員の退職手当に関する条例施行規則第12条の2の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　殿
申請者氏名　　　　　　　　　	
※処理欄	延長期間　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　注意
　　1　この申請書に受給資格証を添えて提出すること。
　　2　※印欄には、記載しないこと。