第17号様式

特例一時金に相当する特例給付申請書
年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　殿
退職当時の所属名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　下記により、失業者の退職手当を給付してください。
記
　1　住所
　2　退職した日
　3　給付日数