第16号様式の2(第7条の2関係)

高年齢求職者給付金に相当する退職手当給付申請書
年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　殿
退職当時の所属機関名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　下記により、失業者の退職手当を給付してください。
記
　1　住所
　2　退職した日
　3　給付日数