第15号様式（第６条関係）
求職活動支援費（広域求職活動費）に相当する退職手当支給申請書
申請者	氏名	　	性別	男・女	※
備考	　	
	住所又は居所	　	
訪問事業所	名称	所在地	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　　会津若松市職員の退職手当に関する条例施行規則第6条第9項の規定により上記のとおり、求職活動支援費（広域求職活動費）に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　殿
申請者氏名　　　　　　　　　	

※	区間	鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	宿泊料	計	鉄道距離換算
キロ数

（キロメートル）	
		距離

（キロメートル）	運賃
(円)	急行料金
(円)	計
(円)	距離

（キロメートル）	運賃(円)	距離

（キロメートル）	運賃
(円)	距離

（キロメートル）	支給額
(円)				
												(円)	(円)		
	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
　	求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額	円	
	差引支給額	円	
　注意事項
　　１　この申請書は、公共職業安定所の指示による広域求職活動を終了した日の翌日か
ら起算して10日以内に市長に提出すること。
２　※印欄には、記載しないこと。