第14号様式（第６条関係）
　
移転費に相当する退職手当支給申請書
受給資格者	氏名	　	※受給資格証番号	　	
	移転前の住所又は居所	　	
	移転後の住所又は居所	　	
就職先の事業所又は公共職業訓練等の施設名	名称	　	
	所在地		
特定地方公共団体又は職業紹介事業者の紹介による就職の場合、その名称及び所在地	名称	　	
	所在地		
就職決定年月日又は入所決定年月日	年　　月　　日	※雇用期間	　	
移転開始予定年月日	年　　月　　日	乗車(船)の場所
（出発空港）	　	下車(船)の場所（到着空港）	　	
移転する者の氏名	生年月日	続柄	※鉄道賃	※船賃	※航空賃	※車賃	※移転料	※計	
			距離	運賃	急行料	計	距離	運賃	距離	運賃	距離	支給額	距離	支給額		
本　　　　人	　	　	Km	円	円	円	Km	円	Km	円	Km	円	　	　	円	
家　　族	　	　	　	　	　	　	　	　		　		　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　		　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　		　	　			　	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　		　	　			　	
※合計	　	　	　	　	　	　		　		　	　	Km	円	円	
上記により移転費に相当する退職手当を給付してください。	※就職先の事業主から給与される就職支度金	円	
	※差引支給額	円	
　　　　　　年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　

受給資格者氏名　　　　　 　　　　	
注意事項
１　この申請書は、移転の日の翌日から起算して１月以内に、市長に提出すること。
２　この申請書には、受給資格証、高年齢受給資格者証又は特例受給資格証を添付すること。
　　３　家族欄には、随伴する同居の親族のうち受給資格者の収入によって生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実を証明するに足りる書類を添付すること。
　　４　※印欄には、記載しないこと。