第13号様式(第６条関係)　　　　　　　　　　　　（表）
常用就職支度手当に相当する退職手当支給申請書
(ア)　受給資格者	氏名	　	
	住所又は居所	電話番号(　　　　　　　)	
(イ)	就職先の事業所
（開始した事業）	名称	　	事業所番号	　	
	所在地	電話番号(　　　　　　　)	
	事業の種類	　	
(ウ)　雇入年月日
（事業開始年月日）	年　　月　　日　	(エ)　採用内定年月日	年　　月　　日　	
(オ)　職種	　	(カ)　一週間の所定労働時間	時間　　　分　	
(キ)　賃金月額	万　　千円	(ク)　雇用期間	a定めなし
b定めあり		年　月　日まで　　
(　年　か月)　　　	
			　　　　　　　契約更新条項(ア　有　イ　無)
1年以上雇用する見込み(ア　有　イ　無)	
(ケ)　上記の記載事実に誤りのないことを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日

事業主氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者名)	
(コ)　(ウ)の雇入年月日又は事業開始年月日前3年間における就業についての再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当の受給の有無	a　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当を受給したことがある。	
	b　再就職手当に相当する退職手当又は常用就職支度手当に相当する退職手当のいずれも受給したことがない。	
　上記のとおり常用就職支度手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
会津若松市長　	殿　	　	
受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　	
※　支給金額	円　	※支給決定年月日	年　　月　　日　	
注意事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
　1  この申請書は、（ウ）の欄に記載した雇入年月日又は事業開始年月日の翌月から起算して１月以内に、市長に提出すること。
2　この申請書は、受給資格証、高年齢受給資格証又は特例受給資格証を添えて提出すること。
　3　申請は正しくすること。偽りの記入をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　4　雇用された受給資格者にあっては(ア)から(コ)までの欄に記入すること。
　5　(ク)の欄は、該当する記号を○で囲むこと。また、「b定めあり」を○で囲んだ場合には、その雇用期間を具体的に記載するとともに、契約更新条項の有無及び1年以上雇用する見込みの有無について該当するものの記号をそれぞれ○で囲むこと。
　6　(コ)の欄は、該当する記号を○で囲むこと。
　7　事業主は、(ケ)の欄の証明を行うこと。
　8　事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　9　※欄には、記入しないこと。