第12号様式の４(第６条関係)　　　　　　（表）
就業促進定着手当に相当する退職手当支給申請書
(ア)　受給資格者	氏名	　	受給資格証番号	　	
	住所又は居所	電話番号(　　　　　)	
(イ)　就職先の事業所	名称	　	
	所在地	電話番号(　　　　　)	
(ウ)　1週間の所定労働時間	時間　分	(エ)	求職申込み時等に明示した賃金月額	万　千円	
(オ)　雇用期間中の賃金支払状況	　	
A　賃金支払対象期間	B　Aの基礎日数	C　賃金額	D　備考	
		a	b	計		
月　日～　　　　月　日	　	　	　	　	　	
月　日～　　　　月　日	　	　	　	　		
月　日～　　　　月　日	　	　	　	　		
月　日～　　　　月　日	　	　	　	　		
月　日～　　　　月　日	　	　	　	　		
月　日～　　　　月　日	　	　	　	　		
月　日～　　　　月　日	　	　	　	　		
就職年月日～　　　　月　日	　	　	　	　		
(カ)　上記の記載事実に誤りのないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者名)	
　　上記のとおり就業促進定着手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日	

会津若松市長 	殿	　	
受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　	
備考	　	

注意事項　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
1	この申請書は、再就職手当に相当する退職手当の受給に係る就職日から起算して6月
に至った日の翌日から起算して2月以内に、市長に提出すること。
2	この申請書には、受給資格証を添付すること。
　3　申請は正しくすること。偽りの記入をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　4　申請書の記載について
　(1)　受給資格者は、(ア)の欄及び申請の欄を記入すること。
　(2)　受給資格者を雇用した事業主は、(イ)から(カ)までの欄をそれぞれ記入すること。
　(3)　(ウ)の欄は、再就職手当に相当する退職手当の受給に係る就職日から起算して6月に至った時点における1週間の所定労働時間を記入すること。
　(4)　(エ)の欄は、事業主が求人の申込み、募集等を行う際、受給資格者に対して明示した賃金月額を記入すること。
　(5)　(オ)の欄は、再就職手当に相当する退職手当の受給に係る就職日から最初に到達する賃金締切日(賃金締切日が1月中に2回以上ある者については月の末日に最も近い賃金締切日を、日々賃金が支払われる者等定められた賃金締切日のない者については月の末日をいう。以下同じ。)まで、及び各賃金締切日の翌日から次の賃金締切日までの期間ごとにそれぞれ記入すること。
　(6)　事業主は、(カ)の欄の証明を行うこと。
　5　事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。