（表）
第12号様式の２(第６条関係)　　　　就業手当に相当する退職手当支給申請書
(ア)　受給資格者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所又は居所	電話番号(　　　　　　　)	
(イ)　就職先の事業所	名称	　	事業所番号	　	
	所在地	電話番号(　　　　　　　)	
	事業の種類	　	
(ウ)　職業に就いた日等	a　一の雇用契約の期間が7日以上である場合	
	　	一週間以上の所定労働時間	時間　　　　　　分　	
		雇用年月日	年　　　月　　　日　	
		雇用期間	　	
		支給対象期間中の就業日数	合計　　　　　　　　　　　　日　	
	b　a以外の就業	
	　	就業先の事業所等	就業期間	就業日数	就業内容	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
(エ)　上記の記載事実に誤りのないことを証明します。
　　　　　　年　　　月　　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、名称及び代表者名)	
(オ)　(イ)及び(ウ)の事業所の事業主は、受給資格に係る離職前の事業主(関連事業主を含む。)であるか否か	a　離職前事業主である
b　離職前事業主ではない	
(カ)　申請に係る就業について、公共職業安定所への求職の申込みの日前に雇用の予約があったか否か	a　雇用の予約があった
b　雇用の予約はない	
(キ)　申請に係る就業について、離職理由による給付制限期間中の最初の1か月である場合に、公共職業安定所、地方公共団体又は職業紹介事業者の紹介を受けたか否か	a　紹介を受けた
b　紹介を受けていない	
　	職業紹介事業者の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号(　　　　　　　)	
　上記のとおり就業手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
会津若松市長	殿　	　	
受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　	
次回申請日	※　支給決定年月日	※　支給金額	
月　　　日まで	年　　　月　　　日	円　　　日分	
注意事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
　1　この申請書は、受給資格証を添えて提出すること。
　2　申請は正しくすること。偽りの記入をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　3　(イ)の「就職先の事業所」欄には、(ウ)のa欄の「一の雇用契約の期間が7日以上である場合」に該当する場合に記入すること。また、記載内容を証明する書類(雇用契約書、雇入通知書等)の写しを添付すること。
　4　(ウ)のb欄には、(ウ)のa欄に該当する就業以外のすべての就業について以下の要領で記入すること。
　　　「就業先の事業所等」欄には、就業先の事業所等(自宅であれば「自宅」と記載。自営準備活動を行った場合など特定できないものは記載不要)とその電話番号を記入する。
　　　「就業期間」欄には、その就業した日について「就業先の事業所等」ごとにすべて記入すること。
　　　「就業日数」欄には、「就業先の事業所等」ごとに就業した日数の合計を記入し、「合計」欄には支給対象期間中の就業日数の合計を記入すること。
　　　「就業の内容」欄には、その就業の具体的な内容を簡潔に記入すること。
　5　(オ)及び(カ)の欄は、該当する記号を○で囲むこと。
　　　この場合、(オ)の欄の「関連事業主」とは、就業した事業所が一定の資本の状況からみて離職前の事業主と密接な関係にあるもの(出資等の割合が50％を超えるもの)である他の事業主のことをいう。
　6　(キ)の欄は、離職理由による給付制限を受けている場合には、その期間中の最初の1か月間について該当する記号を○で囲むこと。この場合、申請に係る就業について、職業紹介事業者から紹介を受けて就業したものであるときには、その職業紹介事業者の名称と電話番号を記入すること。
　　　なお、「地方公共団体」とは、職業安定法の規定に基づき職業紹介事業を行う地方公共団体のことをいい、「職業紹介事業者」とは、厚生労働大臣の許可を受け、又は厚生労働大臣に届出をして職業紹介事業を行う者のことをいう。
　7　※欄には、記入しないこと。