第11号様式(第６条関係)
（表）
公共職業訓練等受講証明書
受給資格証番号	　	
待期満了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
受給期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
認　 　定　　 日　　 数	日	受　　 講 　　日　　 数	日	
通　 　所 　　日 　　数	日　	寄     宿     日     数	日　	
内職(労働日数)	日　	内職(収入額)	円　	
就業手当支給日数	日　		
(ア)　受講者氏名	　	(イ)　証明対象期間	年　　　月　	
(ウ)　訓練受講職種	　	
(エ)　右のカレンダーに該当する印を付けること。	　	
　　A　公共職業訓練等が行われなかった日(日曜日・祝日等)	＝印		
　　B　公共職業訓練を受けなかった日のうち	　	1	2	3	4	5	6	7	
　　　a　疾病又は負傷による場合	○印	8	9	10	11	12	13	14	
　　　b　a以外でやむを得ない理由がある場合	△印								
		15	16	17	18	19	20	21	
　　　c　やむを得ない理由がない場合	
×印								
		22	23	24	25	26	27	28	
　								
	29	30	31	　	
(オ)　特記事項	　	
　上記の記載事実に誤りのないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
公共職業訓練等の施設の長の職氏名　　　　　　　　　　印　	
(カ)　(イ)の期間中の就職、就労、内職又は手伝いの有無	a　有　　b　無	
(キ)　(イ)の期間中の内職又は手伝いによる収入の有無	a　有　　b　無	
(ク)　寄宿の有無	有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・　　無	
　　上記のとおり申告します。
　　　　　年　　月　　日	
　会津若松市長	殿	　	
受給資格者(受講者)氏名　　　　　　　　　　　　	
備考	　	

（裏）
注意事項
　1　公共職業訓練等を受けなかった日がある場合は、具体的事情その他必要な事項を(オ)の欄に記載すること。
　2　この証明書は、給付申請書の添付書類として、受給資格証と併せて提出すること。
　3　申告は正しくすること。申告しなければならない事項を申告しなかった場合又は偽りの記入をして提出した場合には、以後、失業者の退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
　4　(カ)の欄及び(キ)の欄は、該当する記号を○で囲むこと。なお、(カ)の欄又は(キ)の欄のaに該当する者は、その内容を失業証明書発行依頼の際に公共職業安定所長に申告するとともに備考欄に記載すること。
　5　(カ)の欄及び(キ)の欄の「(イ)の期間」は、公共職業訓練等の受講を開始する前及び終了した後の期間を除くものであること。
　6　(カ)の欄の「就職」及び「就労」とは、事業主に雇用され、自営業を営み、会社の役員若しくは嘱託となった場合等職業として認められるものに就いたこと、日雇労働者として臨時に労働したこと又は原則として1日の労働時間が4時間以上である自営業を開始するための準備、ボランティア活動等をしたこと(4時間未満であっても、雇用保険の被保険者となる場合又は自営業を営む等のため公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない場合は、「就職」及び「就労」となること。)をいう。なお、賃金等の報酬がない場合であっても、「就職」及び「就労」となること。
　7　(カ)の欄及び(キ)の欄の「内職」及び「手伝い」とは、いかなる仕事であってもそれによって収入を得た場合、ボランティア活動等の他人の仕事の手助けをした場合等あなたが労働した場合で、(カ)の欄の「就職」及び「就労」とはいえない程度のものをいう。なお、収入を得ていない場合であっても「内職」及び「手伝い」となること。
　8　(ク)の欄は、該当するものを○で囲むこと。なお、「有」に該当する者が、別居して寄宿していない日がある場合は、その日及び理由を括弧内に記入すること。