第9号様式
　
失業者の退職手当給付申請書
年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　殿
退職当時の所属　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　下記により、失業者の退職手当を給付してください。
記
　1　住所
　
　2　退職した日
　
　3　待期日数
　
　4　給付日数
　
　5　前回までの受給日数
　
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　(第1回)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　分　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　(第2回)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　分　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　(第3回)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　分　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　6　今回の申請日数
　
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
日　分　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　	
　注意事項　この申請書は、申請のつど提出すること。