第2号様式
退職手当請求書
年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　殿
職員との続柄　　　　　　
現住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　(職員の職氏名)は　　年　　月　　日死亡したので、退職手当を給付されたく関係書類を添えて請求します。
　注　この様式は、職員の遺族が請求するときに使用すること。