第1号様式
退職手当請求書
　　年　　月　　日
　　会津若松市長　　　　殿
退職当時の職名　　　　　
現住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日退職に係る退職手当を給付されたく関係書類を添えて請求します。
　注　この様式は、本人が請求するときに使用すること。