第19号様式（第10条関係）

失業者の退職手当特例支給台帳

受給資格を有する者	氏名	　	旧勤務場所	　	台帳番号	
	現住所	　	性別	男・女	第　　号	
	本籍地	　	年齢	歳		
受給資格証	交付年月日	年　　　月　　　日	交付責任者	氏名　　　　　　	
退職年月日	年　　　　月　　　　日	
退職時支給した退職手当の金額	円	
失業者の退職手当の金額	円	退職前６月間の給与総額	円	
同上日額	円	同上の額の額	円	
給付日数	日	支給金額	円