第７号様式（第４条関係）
失業者の退職手当支給台帳
（表）	
受給資格を有する者	氏名	　	旧勤務場所	　	台帳番号	
	現住所	　	性別	男・女	第　　号	
	本籍地	　	年齢	歳		
受給資格証	交付年月日	年　月　日	交付責任者	氏名　　　　　　　　　　	
退職年月日	年　　　　　月　　　　　日	
退職時支給した退職手当の金額	　　　　　　　　　　　　円	
失業者の退職手当の金額	円	退職前６月間の給与総額	円	
同上日額	円	同上の額の額	円	
待期日数	日	失業者の退職手当の支給ができる年月日	年　　月　　日	
給付日数	日	同上の支給ができなくなる年月日	年　　月　　日	
記事	　	
（裏）	
支給経過	第　　回	自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日間　　日分	円	
		　　年　　月　　日受付	　　年　　月　　日支給	責任者		
		給付残日数	日	給付残額	円	
	第　　回	自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日間　　日分	円	
		年　　月　　日受付	年　　月　　日支給	責任者		
		給付残日数	日	給付残額	円	
	第　　回	自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日間　　日分	円	
		年　　月　　日受付	年　　月　　日支給	責任者		
		給付残日数	日	給付残額	円	
	第　　回	自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日間　　日分	円	
		年　　月　　日受付	年　　月　　日支給	責任者		
		給付残日数	日	給付残額	円	
	第　　回	自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日間　　日分	円	
		年　　月　　日受付	年　　月　　日支給	責任者		
		給付残日数	日	給付残額	円	
	第　　回	自　　年　　月　　日至　　年　　月　　日間　　日分	円	
		年　　月　　日受付	年　　月　　日支給	責任者		
		給付残日数	日	給付残額	円