第7号様式の3(第14条の2関係)
深夜勤務・時間外勤務制限通知書
年　　月　　日
　　所属
　　職・氏名　　　　　　　　様
会津若松市上下水道事業管理者　印
　次のとおり	□養育
□介護	のため	□深夜勤務
□時間外勤務(会津若松市水道企業職員の勤務時間、休暇等に関する規程第8条の3第2項)の規定によるもの
□時間外勤務(会津若松市水道企業職員の勤務時間、休暇等に関する規程第8条の3第3項)の規定によるもの	を制限します。	

1　制限に係る子又は要介護者	氏名	(続柄　　　)	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生(□出産予定日)	
2　深夜勤務の制限	業務への支障　　　　　　□有　　　□無	
	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　　　　　　　　)	
3　時間外勤務の制限	請求者の業務を処理するための措置を講ずることが著しく
□困難である　　　　　　□困難でない	
	　　　年　　　月　　　日から□1年(制限時間360時間)
　　　年　　　月　　　日まで□　月(制限時間　　時間)	
	時間外勤務制限開始日の変更がある場合
　請求のあった時間外制限開始日　　　年　　　月　　　日
　変更後の時間外制限開始日　　　年　　　月　　　日