第9号様式(第9条関係)
御薬園使用料等返還申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市教育委員会教育長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(団体名及び代表者名)　　
印
　　次の理由により、さきに納入した御薬園使用料等の返還を申請します。
利用予定施設	　	利用予定年月日	年　　月　　日	
利用許可の年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　第　　　　号	
既納使用料	円	納入年月日	年　　月　　日	
既納観覧料相当額	円			
計	円	　	
使用料等の返還申請の理由	　	
使用料	返還の根拠	返還率	返還金額	返還後の使用料	
※
円	※
規則第9条第1項
第　　　号	※
	※
円	※
円	
観覧料相当額			返還金額	返還後の観覧料相当額	
※
円			※
円	※
円	
計	　	計	計	
※
円		※
円	※
円	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　号
年　　月　　日	
　伺：このことについて、上記のとおり承認していかがですか。	教育部長	教育副部長	課長	担当	
	　	　	　	　	
　※印の欄は記入しないでください。