第6号様式(第8条関係)
御薬園使用料等減免申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市教育委員会教育長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(団体名及び代表者名)　　
印
　　次の理由により、御薬園の使用料等の減免を申請します。
利用目的	　	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
利用施設	御茶屋御殿
(1、上ノ間　2、次ノ間　3、控ノ間　4、松ノ間)
重陽閣
(1、2階全室　2、1階鶴ノ三　3、1階鶴ノ五)
芝生	
使用料等の減免申請の理由	　	
使用料	減免の根拠	免除率	免除金額	免除後の使用料	
※
円	※
規則第8条第1項
第　　　　号	※
	※
円	※
円	
観覧料相当額			免除金額	免除後の観覧料相当額	
※
円			※
円	※
円	
計	　	計	計	
※
円		※
円	※
円	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　号
年　　月　　日	
　伺：このことについて、上記のとおり承認していかがですか。	教育部長	教育副部長	課長	担当	
	　	　	　	　	
　※印の欄は記入しないでください。