第5号様式(第8条関係)
御薬園観覧料減免申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市教育委員会教育長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(団体名及び代表者名)　　
印
(TEL　　　　　　　　　　　　)
観覧責任者　　　　　　　　　　
　　次の理由により、御薬園の観覧料の減免を申請します。
観覧目的	　	
観覧日時	　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分まで	
観覧者の区分及び人数	区分	人数	
	大人	名	
	高校生	名	
	小・中学生	名	
	計	名	
観覧料の減免申請の理由	　	
観覧料	減免の根拠	免除率	免除金額	免除後の観覧料	
※
円	※
規則第8条第1項
第　　　　号	※
	※
円	※
円	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　号
年　　月　　日	
　伺：このことについて、上記のとおり承認していかがですか。	教育部長	教育副部長	課長	担当	
	　	　	　	　	
　※印の欄は記入しないでください。