第3号様式(第7条関係)
御薬園利用取消(変更)申請書
年　　月　　日
　　　会津若松市教育委員会教育長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名(団体名及び代表者名)　　
　　次のとおり、御薬園の利用許可を取消(変更)したいので申請します。
許可番号及び年月日	　　　　　第　　　　号
年　　月　　日	
許可済の日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
許可済の施設	御茶屋御殿
(1、上ノ間　2、次ノ間　3、控ノ間　4、松ノ間)
重陽閣
(1、2階全室　2、1階鶴ノ三　3、1階鶴ノ五)
芝生	
利用取消(変更)の理由	　	
変更事項	　	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　号
年　　月　　日	
　伺：このことについて、上記のとおり承認していかがですか。	教育部長	教育副部長	課長	担当	
	　	　	　	　	
　※印の欄は記入しないでください。