第５号様式(第５条関係)

貯水槽水道管理責任者(選任・変更)届

年　　月　　日

会津若松市上下水道事業管理者

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
TEL　　　　　　　　　　　

　貯水槽水道の管理責任者を下記により定めたので届け出ます。

記

1　貯水槽水道の施設工事の届出年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　貯水槽水道の所在地及び名称(建築物の所在地、名称及び用途)

3　設置者の住所及び氏名

4　管理責任者の住所、氏名及び連絡先(TEL)