第４号様式(第５条関係)
年　　月　　日
会津若松市上下水道事業管理者

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
TEL　　　　　　　　　　　

貯水槽水道	変更

廃止	届	

　今般　　　　　　　が設置した貯水槽水道について下記の理由により	変更

廃止	いたします。	

記

(廃止の場合)
　　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1　建物の名称
2　貯水槽水道の設置者
3　貯水槽水道の所在地
4　貯水槽水道の容量
5　貯水槽水道の給水戸数
6　建物種別
7　廃止後の給水方法

(変更の場合)
　　理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更前　　　　　　　　　変更後
1　建物の名称
2　貯水槽水道の設置者
3　貯水槽水道の容量
4　貯水槽水道の給水戸数